1074-胆管腺纤维瘤（BAF）组织学表现为温和的非黏液上皮、低细胞异型性及无促纤维间质反应，符合良性特征。WHO分类（2010版）将其归为良性。
潜在恶性论据： 高恶变率：约50%的BAF病例存在腺癌区域 。指出全球22例BAF中11例恶变，恶变率高达50%。 分子异常：恶性BAF存在基因突变（如CDKN2A、TP53），驱动肿瘤进展。
肝内胆管腺纤维瘤恶变.
图 2.a 立方状至矮柱状的肿瘤细胞排列成管状腺样结构，部分小管扩张成囊状。这些管囊状结构位于纤维性间质中 (H&E × 100)。
b 在部分管囊状结构的管腔内观察到胆汁样物质（黑色箭头）(H&E × 100)。
c 部分内衬上皮细胞可见顶浆分泌样改变。
d （左侧；腺癌区域）不规则小管密集排列，肿瘤细胞核呈圆形，核仁显著，核膜清晰。（右侧）可见向邻近肝实质的浸润性生长 (H&E × 100)。
e 肿瘤良性区域的 Ki67 增殖指数低于 10% (Ki67 染色 × 100)。
f 肿瘤恶性区域的 Ki67 增殖指数显著升高至 20–30% (Ki67 染色 × 100)。
肝脏胆管腺纤维瘤是一种非常罕见的肝内胆管肿瘤，由 Tsui 等于 1993 年首次报道。2020 年，WHO 分类将其归类为良性肿瘤，定义为一种实性微囊状上皮性肿瘤，由微囊和腺管结构组成，内衬非黏液分泌的胆管上皮，由纤维间质支撑。
胆管腺纤维瘤由腺泡、小管和囊肿结构组成，位于丰富的纤维化间质中。小管常扩张或分支，并可形成复杂的结构。囊肿大小不一，可形成息肉样突起。上皮细胞为单层非黏液分泌细胞，呈立方形至低柱状，囊内衬细胞常呈扁平状。双嗜性细胞质，细胞核轮廓轻度不规则，核仁不明显。一些病例中，可见顶浆分泌。胶原纤维间质中可见成纤维细胞及斑片状单核细胞浸润。当细胞表现为细胞核拉长拥挤，呈假复层，排列呈复杂的乳头状或筛状时提示肿瘤进展或恶性转化。
肝内胆管腺纤维瘤恶变
图 3a 肿瘤的显微镜下表现。低倍镜下显示拥挤、背靠背的小管结构（左侧；腺癌）以及部分嵌入致密纤维间质中的管囊状结构（中央；胆道腺纤维瘤），毗邻正常的肝实质（右侧）(H&E × 20)。黑色圆圈标示肿瘤的良性部分（胆道腺纤维瘤），蓝色圆圈标示肿瘤的恶性部分（腺癌）。在组织学切片上标记了肿瘤的这两个不同区域用于后续的切割分离。
b 高倍镜下，囊肿内衬平淡无奇的立方状至柱状单层胆管表型上皮，细胞核大小一致，无恶性特征；胆道腺纤维瘤 (H&E × 400)。
c 大体上呈实性外观的区域显示不规则结构，具有拥挤、相互吻合的小管。细胞核紧密排列，呈假复层，染色质分布不均，核仁显著；腺癌 (H&E × 400)。
d 局灶区域，肿瘤显示出复杂结构，由假乳头状和筛状样小管组成，位于致密间质中；腺癌 (H&E × 100)。
e 周边区域显示不规则的腺体结构浸润邻近肝实质；腺癌 (H&E × 200)。
f 肿瘤良性部分（胆道腺纤维瘤）的 Ki67 增殖指数低于 10% (Ki67 染色 × 200)。
g 肿瘤恶性部分（腺癌）的 Ki67 增殖指数显著升高至 20–30% (Ki67 染色 × 200)。
1075-胆管腺纤维瘤起源的肝内胆管癌的多模态影像学表现：1例病例报告及放射学-病理学相关性研究
恶性征象识别：需关注核异型、核分裂象及间质浸润
图 6.在腹侧部分，具有高核质比、小核仁和嗜酸性胞质的非典型细胞增生，形成小的腺体结构，符合高至中分化的胆管癌（A H&E，放大镜视图，红色方框；B H&E, ×40）。
在背侧部分，胆管样腺管增生伴扩张和迁曲，间质有丰富的纤维组织。大部分腺管由立方状或柱状、不分泌粘液的上皮构成，无非典型性，符合胆道腺纤维瘤（A 黄色方框；C H&E, ×40）。
胆管癌和胆道腺纤维瘤在背侧和腹侧部分的交界区域紧密混杂（A 橙色方框；D H&E, ×40）。
1076-胆管腺纤维瘤：它究竟是真正的良性肿瘤，还是看似良性的胆管癌？
胆管腺纤维瘤（Biliary adenofibroma，BAF）是一种罕见的肿瘤，通常表现为大小不一的肝内肿块。自1993年Tsui等人首次描述BAF以来，文献中已报道约40余例。在本期《临床病理学杂志》中，Moalla及其团队报告了另一例BAF病例。患者为67岁男性，患有慢性乙型肝炎，肝脏存在一个部分囊性的小结节（14毫米）。活检显示微囊性结构，内衬无非典型性、非黏液分泌的上皮细胞，背景为纤维化间质，手术标本最终诊断为BAF伴高级别上皮内瘤变。该病例凸显了因缺乏经验和科学数据，这种罕见胆管肿瘤在诊断和治疗中的挑战。
BAF的病理特征包括管状和/或囊性腺体结构，内衬非黏液性立方胆管上皮，间质为致密胶原化且细胞稀疏。基于整体轻微的细胞异型性和缺乏典型促纤维结缔组织反应，BAF被归类为良性肿瘤。然而，约50%的报道病例存在明显腺癌区域，表明其恶性转化风险远高于其他良性腺瘤（如胆管腺瘤、胃肠腺瘤）。
BAF可能是”看似良性的腺癌”这一观点首次在一篇综述中被提出，因其与胆管癌（CCA）的管状囊性亚型存在形态重叠。管状囊性亚型CCA是一种未被充分认识的暂定类别，组织学特征为管状或囊性腺体结构及纤维化间质，部分区域形态类似BAF。尽管分化良好，但局部仍可见核增大、明显核仁及核膜不规则。此外，部分病例通过侵犯神经周围和肝外脂肪组织证实其侵袭性。管状囊性亚型CCA有时可伴有胆管细胞癌或胆管板畸形样成分。
在会诊实践中，BAF是诊断难点之一。虽然当地病理医生可能考虑BAF，但诊断常被修正为管状囊性亚型CCA或多囊性胆管错构瘤。后者表现为肝内部分囊性肿块，组织学特征为纤维结缔组织包裹的囊性扩张大胆管。
图1 管状囊性胆管癌。(A) 可见不规则扩张的腺体，内衬单层立方上皮。
(B) 内衬上皮分化良好，但可见轻微的核多形性伴核膜不规则。
分析分析：
A图：整体结构特征
“不规则扩张的腺体 (Irregularly dilated glands)”：这描述了肿瘤的主要结构模式——由大小不一、形状不规则的管状或囊状结构组成。这与BAF中描述的管状/囊性结构高度相似，是形态学重叠的核心表现之一。
“内衬单层立方上皮 (lined by a single-layered cuboidal epithelium)”：这是另一个关键特征。上皮细胞呈立方状，且排列为单层。这种形态学表现非常温和，缺乏明显的复层化或乳头状增生，使得肿瘤在低倍镜下或粗看时显得分化极好、貌似良性。这与BAF中描述的“非粘液性立方状胆道上皮”也非常相似。
B图：细胞学细节特征
“内衬上皮分化良好 (The lining epithelium is well differentiated)”：再次强调了在整体上，上皮细胞形态相对成熟，没有明显的异型性（如巨大的核仁、异常的核分裂象）。这是该肿瘤容易误诊为良性的主要原因。
“但可见轻微的核多形性伴核膜不规则 (but mild nuclear pleomorphism with irregular nuclear membrane is noted)”：这是揭示其恶性本质的关键细微特征。尽管整体分化好，但在仔细的高倍镜观察下，可以发现：
核多形性 (Nuclear pleomorphism)：细胞核的大小和形状存在轻微但不一致的变化。
核膜不规则 (Irregular nuclear membrane)：细胞核的轮廓不是光滑的圆形或卵圆形，而是呈现凹凸不平、皱缩或分叶状。
这些细胞学特征虽然“轻微”，但在一个具有腺体扩张结构的病变中出现，是提示恶性（胆管癌）的重要线索。这正是原文作者认为BAF样区域可能本质上是恶性的小管囊性CCA的形态学依据。图中特意放大展示这些细节，强调了仔细观察的重要性。
这张图的描述完美诠释了原文的核心观点之一：管状囊性胆管癌可以呈现出与BAF极其相似的分化良好的囊性/管状结构，但仔细寻找仍能发现提示恶性的细微细胞学异常（如核多形性、核膜不规则）。
图2 多囊性胆管错构瘤。(A) 在纤维化间质中可见扩张的不规则导管，具有些许错构瘤样外观。导管间也存在小腺体。
(B) 可见小管状结构的区域性聚集。
分析：
A图：整体结构特征
“扩张的不规则导管 (Dilated irregular ducts)”：同样描述了囊性/导管扩张的结构，这是它与BAF和小管囊性CCA在低倍镜下可能混淆的基础。
“具有些许错构瘤样外观 (with a somewhat hamartomatous appearance)”：提示这是一种结构紊乱的发育异常（错构瘤），而非真性肿瘤（无论良恶性）。
“在纤维化间质中 (in a fibrotic stroma)”：间质背景也是纤维化的，这与BAF的“致密胶原化、细胞稀疏间质”有相似之处。
“导管间也存在小腺体 (Small glands are also present among the ducts)”：这是该病变的一个重要特征，提示其组成成分的多样性（包含不同大小的导管和腺体）。
B图：区域特征
“可见小管状结构的区域性聚集 (Zonal aggregates of small tubules can be observed)”：这是该图描述的重点，也是鉴别诊断的陷阱。这些区域性聚集的小管状结构在形态上可能非常接近BAF中描述的管状腺体结构（图B可能展示了类似图1A中但更小的管状结构聚集）。如果仅观察这个区域，可能会被误认为是BAF。
分析
1.BAF的概况与诊断挑战：
极其罕见（文献报道约50例）。
典型的组织学特征：非粘液立方胆道上皮内衬的管状/囊性结构 + 致密胶原化、少细胞间质 + 轻度细胞异型性 + 缺乏典型促纤维反应 → 传统上归类为良性肿瘤。
主要挑战在于诊断经验少，且活检可能难以准确诊断（如文中报告的病例活检仅提示BAF特征，手术标本才发现高级别异型增生）。
2.支持“高恶变风险的良性肿瘤”观点的证据：
传统观点 & WHO分类背书：基于其相对温和的形态学特征（低级别异型性，缺乏侵袭性生长模式）。
观察到高比例的恶变区域：约50%的报告病例中存在明确的腺癌区域，提示其恶变风险显著高于其他良性胆道肿瘤（如胆管腺瘤）。这表明BAF即使开始是良性，也可能是一个不稳定的状态。
3.支持“貌似良性的胆管癌亚型”观点的证据：
与管状囊性胆管癌形态学重叠：BAF与一种临时的、未被充分认识的CCA亚型——小管囊性CCA在形态学上高度相似（管状/囊性结构 + 纤维化间质）。
微小但关键的恶性特征：在管状囊性CCA（包括其BAF样区域）中，即使整体分化好，局灶仍可见核增大、核仁明显、核膜不规则等提示恶性的细胞学特征。
侵袭性行为的证据：管状囊性CCA病例中存在神经周围浸润和肝外脂肪组织浸润，证实了其固有的恶性本质和侵袭性。
分子遗传学证据：
对同一肿瘤内BAF样区域和典型CCA区域的分子研究发现，两者共享相同的驱动突变（染色质重塑基因如ARID1A/BAP1/PBRM1的突变）和相同的融合基因（FGFR2::MCU）。
这表明BAF样区域与CCA区域具有克隆相关性，即它们起源于同一个恶性克隆。BAF样区域不是独立的良性病变，而是该恶性肿瘤的一部分，只不过形态分化极好。
与其他高分化癌类比：作者列举了其他器官系统中类似的现象，如子宫微小偏离腺癌（恶性腺瘤）、肾管状囊性肾细胞癌、大胆管型胰腺导管癌，这些都证明腺癌可以呈现极度高分化、貌似良性的形态，掩盖其恶性本质。
4.鉴别诊断难点：
多囊性胆管错构瘤：另一个需要鉴别的良性病变，形态上可能部分重叠。关键鉴别点在于是否存在无明显异常的汇管区（见于错构瘤而非BAF）以及是否存在胆管周围腺体（可存在于错构瘤）。
5.作者的倾向性结论：
作者基于对管状囊性CCA的经验和关键的分子遗传学发现（克隆相关性），明确倾向于认为BAF代表胆管癌的一种罕见亚型（管状囊性CCA或其早期/高分化形态），本质上就是恶性，而非具有高恶变风险的独立良性肿瘤。
6.未来方向与意义：
亟需更多研究：特别是整合组织形态学（强调识别细微恶性特征）和深入的分子分析的国际多中心协作研究，以明确BAF/管状囊性CCA的本质。
临床意义重大：如果BAF本质上就是恶性（即使是高分化亚型），那么将其诊断为“良性”可能导致治疗不足（如仅局部切除而非根治性切除），影响患者预后。反之，若它是高恶变风险的良性病变，则需密切随访或预防性切除。
总结：
这篇文章有力地挑战了胆道腺纤维瘤的传统“良性”分类。通过揭示其与管状囊性胆管癌显著的形态学重叠、局灶的恶性细胞学特征、明确的侵袭性病例报道以及最重要的——证明BAF样区域与CCA区域共享相同的驱动性分子改变（克隆相关性），作者提出了令人信服的证据，支持BAF本质上更可能是一种分化极好、貌似良性的胆管癌亚型，而非单纯的具有高恶变风险的良性肿瘤。这一观点对临床诊断（需要更仔细寻找细微恶性特征）和治疗决策（可能需要更积极的处理策略）具有深远影响。然而，鉴于其罕见性，最终结论仍需更大规模、整合多组学数据的研究来确认。
Zen Y, Luchini C. Biliary adenofibroma: is it truly a benign neoplasm or benign-looking cholangiocarcinoma? J Clin Pathol. 2025 Jun 30:jcp-2025-210126. doi: 10.1136/jcp-2025-210126. Epub ahead of print. PMID: 40588345.