977-《泌尿生殖病理报告签发实务——赫希Dr.Hirsch 医生指南》
日常报告中的观察模式
格里森分级3级：环状（甜甜圈样）结构
格里森分级4级：卷曲状（肉桂卷样）结构及腺体形成不良。此分级主观性较强，多数情况存在多种正确答案
格里森分级5级：”甜甜圈孔洞”样结构
分析
1. 核心概念解析
格里森分级系统 (Gleason Grading System)
前列腺癌组织学评估的国际金标准，通过腺体结构分化程度分为1-5级（现临床主要采用3-5级），级别越高恶性度越高。
形象化类比的教学意义
面包圈结构 (Pattern 3)：指完整环形腺体（微观下肿瘤细胞形成中空环状结构，如🍩切面），代表中度分化癌。
肉桂卷结构 (Pattern 4)：指腺体融合成片状/条索状（类似糕点🍥剖面），伴中央不完整腺腔；”结构不良”指腺体边界模糊。
面包圈孔洞 (Pattern 5)：指完全失去腺样结构（仅存零散肿瘤细胞团，如🍩中心孔洞），属低分化癌。
2. 核心难点：格里森4型的主观性
争议根源：
腺体融合程度 4型 vs 3型?
单个细胞浸润 4型 vs 5型?
筛状结构 高危4型 or 3型?
临床影响：
4型占比决定癌症分组（3+4=中危，4+3=中高危）
病理医生间诊断一致性仅60-70%（Modern Pathology, 2021）
3.应对主观性的策略：
采用国际泌尿病理学会(ISUP)共识标准（筛状结构=4型）
多专家会诊阈值：4型成分≥10%时需二次复核
备注栏注明诊断不确定性（例：”4型占比约30-40%”）
4. 临床关联指南
格里森评分 恶性程度 10年生存率* 治疗策略
3+3=6 低危 >95% 主动监测
3+4=7 中危 80-90% 手术/放疗
4+3=7 中高危 65-75% 手术+辅助治疗
≥8 高危 <60% 多模式综合治疗
数据来源：NCCN前列腺癌指南(2023版)
关键结论
赫希医生通过生活化比喻（面包圈/肉桂卷） 将抽象病理形态具象化，同时强调：
1.格里森4型诊断需警惕”形态学谱系陷阱”（连续过渡形态导致判读分歧）
2.精准报告应包含量化描述（如”40%呈肉桂卷样结构”）而非单纯分级
3.临床沟通中需注明主观性范围（例：”此病例4型判定存在±10%误差”） 此方法显著提升病理报告在精准医疗中的决策价值。
978-①乳腺旺炽性腺病病例 🔬
旺炽性腺病表现为融合性”旺炽性”腺体增生，未见明确的小叶结构。
融合性”旺炽性”腺体增生 (Confluent ‘florid’ display of glandular proliferation)
融合性 (Confluent)：腺体增生密集且相互融合成片，失去正常间隔。
旺炽性增殖 (Florid proliferation)：细胞增殖活跃，但无细胞异型性（区别于癌）。
未见明确的小叶结构 (No discernible lobular structure)
正常乳腺由独立小叶单元组成，而此处小叶结构完全破坏消失，是诊断关键点。
临床意义
良性本质：属良性增生性病变，但需与浸润性癌鉴别（尤其粗针活检时）。
诊断陷阱：
旺炽性腺病的融合性增生易被误判为浸润性癌，需结合免疫组化（如肌上皮标记物Calponin、p63阳性）确认肌细胞层存在。
关联性： 若伴不典型增生，可能增加乳腺癌风险，需密切随访。
②-管状腺病病例（Case of Tubular Adenosis of Breast） 🔬
管状腺病表现为细长小导管的明显杂乱性增生，呈特征性纵向生长模式，无小叶中心性排列，可能类似管状癌。
细长小导管杂乱性增生： 腺体无序增殖，失去正常小叶结构，导管形态细长、排列方向紊乱
无小叶中心性排列： 病变不围绕终末导管小叶单位（TDLU），此为区别于普通腺病的关键点
类似管状癌： 因腺体密集拉长且结构紊乱，易与低度恶性管状癌混淆（需免疫组化鉴别）
鉴别诊断要点
良性本质标志：保留完整肌上皮层（免疫组化Calponin+/p63+）
恶性风险提示：若伴细胞异型性，需警惕癌前病变可能
③-非典型大汗腺腺病病例（Case of Atypical Apocrine Adenosis, AAA） 🔬
非典型大汗腺腺病在低倍镜下即可识别，因其密集增生的腺体中存在显著丰富的颗粒状胞浆。同时可见核增大、不规则性及多形性。
病理特征解析 术语 含义
显著丰富的颗粒状胞浆: 大汗腺化生细胞胞浆扩张、充满嗜酸性颗粒（低倍镜即可见）
核增大、不规则、多形性 细胞核直径增大＞正常2倍、轮廓不规则、大小显著差异（但核仁通常不明显）
诊断陷阱与意义
良性病变中的恶性特征：虽有核异型性，但属大汗腺化生的良性谱系病变
关键鉴别点：
与浸润性大汗腺癌的区别：保留小叶结构 + 无间质浸润 + 肌上皮层完整。
免疫组化：AAA的ER/PR阴性、AR阳性，但GCDFP-15可协助确认大汗腺分化
临床处理： 即使诊断为AAA，仍需完整切除并随访（因与导管原位癌（DCIS）共存率高达20%）。
979-36岁，女性，部分肾切除术，AML微乳头样改变。
假乳头状和微乳头状样改变是经典肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）中未被充分认识的形态学模式，某些情况下可能导致与肾细胞癌或尿路上皮癌的诊断混淆。
980-乳腺, 30岁，诊断？
Desmoid fibromatosis of the breast
981-乳腺病变, 50岁。诊断？
982-“RILVIP（反应性淋巴血管内免疫母细胞增生）。血管中的可怕淋巴细胞？考虑RILVIP，如Fang等人的研究（PMID 34310368）。病例：77岁男性，术后膀胱前列腺切除术+化疗，现出现导管破裂。”
分析
基于相关资料，特别是Fang et al.的研究（PMID 34310368，对应）。证据中存在一些矛盾点：主要描述血管内淋巴瘤（一种侵袭性恶性肿瘤），而则强调RILVIP是一种良性、反应性病变，两者在临床管理和预后上截然不同。分析将结合证据详细解释RILVIP的定义、与血管内淋巴瘤的鉴别、在病例中的适用性，以及临床意义。
1. RILVIP的定义和特征
RILVIP是什么？
RILVIP是“反应性淋巴血管内免疫母细胞增生”（Reactive Intralymphovascular Immunoblastic Proliferations）的缩写。它是一种良性、非肿瘤性病变，特征为淋巴血管内出现大量免疫母细胞（活化的B淋巴细胞），这些细胞在形态学上类似于侵袭性淋巴瘤的细胞，但本质上是反应性增生，通常与炎症或感染相关。
临床背景：RILVIP通常偶然发现于手术标本中，尤其在胃肠道（如肠道或阑尾），患者常有腹部疼痛、疑似阑尾炎、肠梗阻或感染性症状，但无淋巴瘤的典型表现（如淋巴结肿大、肝脾肿大）。
病理特征：
组织学：淋巴血管扩张，充满中到大型免疫母细胞，细胞核大、核仁明显，类似淋巴瘤细胞。但这些细胞位于D2-40阳性的淋巴管内（非血管），增殖指数高（Ki-67中位值80%）。
免疫表型：免疫母细胞主要为B细胞系（表达CD38、CD43、CD45、CD79a、MUM1/IRF4），但CD20和PAX5表达弱或局部阳性。关键点是表达多克隆轻链（κ和λ），表明其为多克隆反应性增生，而非单克隆恶性淋巴瘤。CD30常阳性（83%），但阴性表达ALK、BCL-2、BCL-6、CD10、CD56、CD138和EB病毒，这有助于与淋巴瘤区分。
病因：与炎症或感染相关，如创伤、溃疡或术后并发症（例如病例中的导管破裂可能引发局部炎症）。
与血管内淋巴瘤的区别
描述血管内淋巴瘤（如IVL或IVLBCL），这是一种高度侵袭性B细胞淋巴瘤，预后差（中位生存期约13个月），特征为恶性淋巴细胞在血管内增殖（非淋巴管）。关键区别包括：
恶性 vs. 良性：血管内淋巴瘤是单克隆性肿瘤（B细胞系），常表达CD10、BCL-2、BCL-6，并伴有全身症状（如发热、贫血、血小板减少、肝脾肿大）。 而RILVIP是多克隆反应性增生，无全身扩散。
临床管理：血管内淋巴瘤需强化化疗（如蒽环类方案），未治疗者生存期短（平均3个月）。 但RILVIP是良性病变，无需化疗，误诊可能导致不必要的治疗。
证据矛盾点：提到一种“亚洲型血管内淋巴瘤”伴噬血综合征，易与RILVIP混淆，但前者有典型恶性特征（如骨髓浸润、DIC）。 而强调RILVIP的良性本质，强调免疫组化（多克隆轻链）是鉴别关键。
2. 在病例中考虑RILVIP的原因
病例背景：77岁男性，术后膀胱前列腺切除术（可能因膀胱癌）+化疗，现出现导管破裂（可能指尿路转流导管功能障碍）。这提示局部炎症或感染风险（如尿液外渗、细菌感染），与RILVIP的触发因素一致。
“Scary lymphs in vessels?”的含义：该问题指在血管（或淋巴管）中发现大量“可怕”的淋巴细胞（形态学上类似淋巴瘤细胞），可能来自活检或病理检查。基于Fang et al.的研究（PMID 34310368），这种情况应考虑RILVIP而非恶性淋巴瘤，原因包括：
患者有手术和化疗史，可能导致组织损伤和炎症反应，诱发反应性免疫母细胞增生。
RILVIP常见于胃肠道标本，但病例中的导管破裂（可能涉及腹部或盆腔）类似描述的炎症背景。
若误诊为血管内淋巴瘤（如中的侵袭性疾病），患者可能接受不必要的化疗，加重其免疫抑制状态。
支持证据：Fang et al.报道的8例RILVIP患者中，中位年龄54岁（范围4-67岁），无淋巴瘤证据，全部在炎症条件下发现；病例中77岁患者虽年龄较大，但化疗史可能增加炎症风险，符合RILVIP背景。 和强调，RILVIP在亚洲人群中也需与血管内淋巴瘤鉴别，以避免过度治疗。
3. 临床建议和预后
诊断建议：
应进行免疫组化检查：重点检测多克隆轻链表达（κ和λ），以确认反应性增生；同时评估D2-40（淋巴管标志）以区分血管内位置。
若CD5或CD10阳性（常见于血管内淋巴瘤），需谨慎排除恶性可能；但RILVIP通常CD5阴性。
病例中的导管破裂应视为潜在诱因，需控制感染（如抗生素）并监测炎症指标。
预后：RILVIP是良性过程，无需化疗。中所有患者未接受淋巴瘤治疗，预后良好。 相比之下，血管内淋巴瘤（如的病例）即使化疗，生存期仍有限（13个月）。
潜在风险：若忽略RILVIP的诊断，可能误用化疗（如中的强化方案），导致患者因免疫抑制而恶化。
总之，RILVIP是一种罕见的反应性病变，在病例中“血管中的可怕淋巴细胞”应优先考虑RILVIP而非恶性淋巴瘤，尤其在有炎症背景的患者中。Fang et al.的研究（PMID 34310368）提供了关键诊断标准，强调多学科评估以避免误诊。
9-睾丸标本，诊断？