914-具有畸胎样特征的DICER1突变型卵巢横纹肌肉瘤
DICER1突变型横纹肌肉瘤是一种罕见的新发肿瘤，好发于妇科和泌尿生殖道。
我们在此报告一例14岁女孩DICER1突变的卵巢横纹肌肉瘤，表现为散在的成熟畸胎样腺体、神经外胚层菊形团和未成熟的blastematous样小管。形态学上肉瘤成分占主导地位，相当于具有葡萄状特征的高级别梭形细胞横纹肌肉瘤。软骨岛存在。肉瘤样增生包裹畸胎样腺体，形成形成层样排列。肉瘤细胞为Myogenin和MYOD1阳性，神经外胚层菊形团表达SALL4以及细胞角蛋白和EMA，抑制素Inhibin为阴性；未成熟的blastematous样管对SALL4和抑制素呈阴性。
全RNA和靶向DNA测序显示外显子26中有两个DICER1突变:c . 5113g》A:p .（Glu 1705 Lys）和外显子12:c . 1642 c》T:p .（Gln 548 x）。肉瘤样成分具有复杂的遗传特征，而畸胎样成分为二倍体，上述成分均未显示12p异常。DICER1突变的肉瘤表现出与葡萄状胚胎型横纹肌肉瘤相似的病理特征。它们还表现出结合软骨病灶、畸胎样成熟腺体、未成熟blastematous样小管和/或神经外胚层成分的异质性特征。分子检测仍是确诊的必要手段。进一步的研究需要阐明DICER1突变肉瘤的发病学，并制定具体的治疗策略。
介绍：
卵巢原发性横纹肌肉瘤是罕见的，偶尔出现在畸胎瘤的背景下。分子研究最近发现了一种与 DICER1突变相关的新肉瘤，这种肿瘤好发于妇科和泌尿生殖道。我们在此报告一例DICER1突变伴畸胎样和神经外胚层成分的原发性卵巢RMS病例，该病例扩大了DICER1突变肉瘤的形态学范围，并强调了这些肿瘤带来的病理学挑战。
组织病理学
在HE载玻片上，肿瘤增生不均匀。存在梭形细胞增生，形成与粘液样间质相关的短纤维束(图2A,B)。梭形细胞显示轻度的不等核分裂，具有活跃的有丝分裂活动(10HPF为3-9个有丝分裂)和突然的肿瘤坏死(图2C-E)。局部，肿瘤细胞核显示明显的核分裂不均(图2E)。透明软骨巢与增生梭形细胞混合在一起(图2F)显示 Desmin, Myogenin, MyoD1阳性(图3A-C)；AE1/AE3、CD10局部阳性，SALL4、Inhibin、H-Caldesmon、CD31、S100蛋白、ER和SOX10阴性。增殖指数很高，Ki67指数为90%(图3D)。成熟的上皮成分与横纹肌肉瘤成分混合在一起，包括带有粘液的正常腺体(图2F,G)和缺乏异型性和有丝分裂活性的鳞状上皮衬覆。横纹肌肉瘤细胞包裹腺体，并在扩张的腺体周围形成形成层样排列(图2F)。免疫组织化学显示粘液细胞CK7、CK19强阳性，CK20局部阳性，基底层SALL4局部阳性，CDX2阴性。此外，管样结构使人联想到 blastematous成分，但对生殖细胞和性索标记物(SALL4、Cytokeratins、 Calretinin、 Inhibin,、EMA 和Melan A)呈阴性(图3E,F)。神经外胚层分化也以菊形团的形式出现(图2H)对SALL4呈阳性(图3G)和细胞角蛋白，但对性索标记为阴性(图3H)。
肿瘤位于右侧髂区，大网膜、左侧、右侧下软骨、右侧小球、下胃区未见浸润。
图1.TDM图像显示左侧卵巢上有一个囊性肿块，内有一个不均匀的实性区域(A)，磁共振扩散序列显示囊性区域呈高信号，而实性部分呈低信号(绿色箭头)(B)。
图.2H&E切片显示了一种异质性肿瘤。一些区域具有密集的束状结构(A)，而另一些区域具有梭形细胞密集细胞结节和少细胞粘液样区域交替的结节模式(B)。肿瘤细胞含有中等大小的细胞核，伴有轻度至重度不等核分裂(C)。观察到突然的坏死灶(D)。常见的有丝分裂像包括不典型有丝分裂(E)。在上皮衬覆附近有横纹肌肉瘤细胞的浓缩，使人想起胚胎横纹肌肉瘤中所见的形成层(F)。畸胎样成分与肿块内出现的横纹肌肉瘤样增生混合在一起:软骨结节(F)、囊肿(F)或上皮内衬呈粘液分化的腺体簇(G)。还存在菊形团结构形式的神经外胚层分化(H)。
图3.免疫染色显示肿瘤细胞的Desmin (A)、Myogenin(B)、MyoD1 (C)阳性，由Ki67（MIB-1）(D).估计的高增殖指数>为90%SALL4 (E)的管状结构和Inhibin (F)呈阴性，SALL4 (G)呈阳性，Inhibin (H)呈阴性。
图4.单核苷酸多态性阵列分析。(A)畸胎类成分的SNP分布图显示了没有CNA的二倍体平坦分布图。没有检测到杂合性丢失。(B)显示CNA的横纹肌肉瘤成分的SNP谱，包括染色体2的三体性以及基因座8和17g11g22.1的扩增(跨越YAP1和CNTN5)。杂合性缺失见于基因座4q、16p、17p(跨越TP53基因座)。未检测到12g等染色体。染色体标在abciss上。上图显示拷贝数改变，下图显示等位基因频率/杂合性丢失。
图5.融合VGLL2的横纹肌肉瘤(n= 3，黑色)、融合NCOA2的横纹肌肉瘤(n= 3，绿色)、胚胎型横纹肌肉瘤、传统型(即非葡萄状型病例)(n= 4，红色)、腺泡状横纹肌肉瘤(n= 1，棕色)、MYOD1突变横纹肌肉瘤(n= 3，粉色)、CIC重排肉瘤的全RNA测序图谱分析所有DICER1突变的肉瘤，包括本报告中出现的指标病例，被归为一个不同的肿瘤亚型。
讨论
在本文中，我们报告了一例卵巢横纹肌肉瘤伴发热点DICER1突变的病例，该突变表现为畸胎样、blastematous和神经外胚层成分。
就组织类型而言，与DICER1改变相关的肿瘤谱和解剖位置不断扩大。DICER1编码一种参与miRNA成熟的蛋白复合物，其失活随后影响mRNA表达。DICER1失活可能只是体细胞性的或存在于种系中，从而定义了DICER1综合征，该综合征易患一系列肿瘤，包括胸膜肺母细胞瘤(PPB)、性索瘤和肉瘤，RMS占优势。在这种遗传背景下发生的许多肿瘤含有神经外胚层肿瘤、blastematous或畸胎样肿瘤，这对其疾病分类提出了挑战。
该病例结合了影响RNAseIb结构域的外显子26中的热点突变 c.5113G>A, p.(Glu1705Lys)和外显子12中的截短突变c.1642C>T, p.(Gln548X)，导致helicase HELICc结构域以外的所有功能结构域缺失。
该病例在分子检测前提出了几个鉴别诊断。有些区域让人想起具有葡萄状特征的胚胎性RMS，但在DICER1突变的横纹肌肉瘤中，软骨结节的存在极为常见。在转录组和表观遗传学水平上，这些RMS作为一种独特的横纹肌肉瘤亚型出现，不同于胚胎性横纹肌肉瘤，尽管它们的形态重叠。因此，一个重要的eRMS亚群，葡萄状型，实际上代表了DICER1 突变肉瘤的病例。需要进一步的研究来澄清这一问题。
其次，腺/上皮分化灶和神经外胚层成分的存在增加了未成熟畸胎瘤的可能性。然而，在遗传水平上，腺成分并不具有畸胎瘤的遗传特征。此外，在DICER1突变的肉瘤中发现了畸胎样结构。事实上，最近报道了两例表现为畸胎瘤样成分的DICER1突变肉瘤病例，初步诊断为畸胎瘤内的体细胞恶性转化。最初是两个儿科病例诊断为未成熟畸胎瘤的患者被重新分类为DICER1相关的恶性畸胎样肿瘤。两例均以胚胎型横纹肌肉瘤样增生为主。DICER1热点突变也在甲状腺中出现的所谓的“恶性畸胎样肿瘤”中被报道。恶性成分也由梭形细胞横纹肌肉瘤组成，混合有温和的上皮腺体和异源软骨区域，如在我们的病例中所见
第三，未成熟小管的局部存在通常被称为肺中的“blastematous成分”或妇科道中的“支持-间质样”成分，这引起了对不良鉴别诊断的怀疑。睾丸支持-间质细胞瘤(SLCT)。然而，这些小管既不表达性索标记也不表达FOXL2。有趣的新证据表明所谓的低分化SLCT与“真正的”高分化SLCT在基因上是不同的，因为只有前者与DICER1突变有关。
应该注意的是，如果肿瘤位于胸腔内，我们病例中报告的形态学特征将符合胸膜肺母细胞瘤（ pleuropulmonary blastoma，PPB）的诊断。事实上，PPB的诊断标准包括软骨结节、横纹肌分化(I型PPB)或高级别肉瘤病灶和/或eRMS(II型和III型PPB)。所有这些特征在我们的病例中都存在，它们似乎在DICER1突变的肉瘤中很常见，这促使一些作者使用PPB这个术语来指代形态学模式，而不是定义肿瘤实体。
最后，虽然所有其他成分的共存排除了这种可能性，但由密集和束状增生组成的区域的存在可能使人想起纤维肉瘤。
文献报道了5例DICER1突变的卵巢肉瘤病例(表1)，包括以下肿瘤类型、eRMS、高级别多形性肉瘤伴横纹肌母细胞分化，纤维肉瘤和未分化肉瘤。患者的平均年龄为18岁(年龄范围:5-60岁)。所有病例显示相似的形态学特征，即其中一个病例存在软骨区域、梭形细胞和形成层样形态。一个病例显示弥漫性多形性与我们的病例相反。
在遗传水平上，DICER1突变的RMS可能比其他DICER1突变的肿瘤具有更复杂的遗传背景。据报道，在我们的病例中，35%的DICER1突变的RMS中存在TP53突变，而在其他DICER1突变的肿瘤中大多不存在，包括囊性肾瘤、PPB、鼻软骨样间叶性错构瘤。令人感兴趣的是Gonzalez等报道PPB P53过度表达与更差的预后相关。在RAS/RAF途径中已描述了其他共发生的突变，影响了NRAS、KRAS或BRAF。已经发现包括2号、3号和8号染色体在内的重复性拷贝数改变。在这项研究中，我们证明了RMS成分的复杂遗传特征，包括三体性和几个基因座的扩增。在TP53位点也检测到杂合性缺失，表明肉瘤成分中TP53 完全失活。有趣的是，畸胎类成分的遗传特征是二倍体且平坦的，既没有杂合性丢失也没有CNA。值得注意的是，没有一种成分具有畸胎瘤的遗传特征，这表明具有畸胎样成分的DICER1突变肉瘤与其他人提出的真正畸胎瘤不同。
关于应该用来对我们的病例进行分类的疾病学，一些作者建议使用广义的术语“DICER1突变”肉瘤”，因为这些肿瘤通常合并横纹肌肉瘤-肿瘤细胞和梭形细胞具有相似的分子特征。一些形态特征即使不是恒定的，也似乎是反复出现的，包括软骨病灶的存在，，我们病例中突出显示的畸胎样腺体/上皮成分。此外，相当一部分具有葡萄状特征的胚胎型RMS实际上可能代表误诊的DICER1突变肉瘤，尤其是位于妇科和泌尿生殖道的肉瘤。一些作者假设DICER1突变型RMS比DICER1野生型RMS的泌尿生殖道预后更好。
在我们的病例中，DICERI种系检测尚未进行。总的来说，在已发表的 DICERI突变肉瘤中发现了高达53%的种系突变，但种系突变的确切流行率需要更大规模的研究来确定。
结论
本病例报告说明了DICER1突变肉瘤的形态学和遗传学特征，这是一个新兴的肿瘤家族，由于其异质性组成，提出了诊断上的挑战。任何怀疑都应促使DICER1突变检测以确认诊断。需要进一步的研究来建立这种新兴的肿瘤实体的特异性治疗，以更好的管理。
分析
一、病例特征
1.肿瘤类型：卵巢横纹肌肉瘤（RMS）伴 DICER1 突变
形态学特点：畸胎样、胚基样（blastematous）和神经外胚层成分共存。
分子特征：
热点突变：c.5113G>A（p.Glu1705Lys，影响RNAseIb结构域）
截短突变：c.1642C>T（p.Gln548X，导致HELICc结构域外所有功能域缺失）
二、DICER1 突变肿瘤的背景
1.DICER1 功能与病理机制：
编码 miRNA 成熟关键蛋白，失活导致 mRNA 表达异常。
突变可为体细胞性或种系性（后者定义为 DICER1 综合征），增加多种肿瘤风险（胸膜肺母细胞瘤、性索瘤、肉瘤等）。
2.病理形态共性：
常见神经外胚层、胚基样或畸胎样成分，增加分类挑战。
三、诊断鉴别要点
1.胚胎性横纹肌肉瘤（eRMS）：
葡萄状亚型可能实为 DICER1 突变肉瘤（尤其伴软骨结节时）。
分子层面：DICER1 突变 RMS 是独立亚型，区别于经典 eRMS。
2.未成熟畸胎瘤：
腺体/上皮成分无畸胎瘤遗传特征（如二倍体核型）。
畸胎样结构是 DICER1 肉瘤的固有成分，非恶性转化。
3.支持-间质细胞瘤（SLCT）：
胚基样小管不表达性索标记（如FOXL2）。
低分化 SLCT 可能实为 DICER1 突变肿瘤。
4.胸膜肺母细胞瘤（PPB）：
当前病例形态符合 PPB 诊断标准（软骨结节、横纹肌分化、肉瘤灶），但发生于卵巢。
关键提示：PPB 可能代表一类 DICER1 突变相关的形态模式，而非固定解剖部位肿瘤。
5.纤维肉瘤：
局部束状增生类似纤维肉瘤，但其他成分共存可排除。
四、分子遗传学特征
1.DICER1 突变 RMS 的遗传复杂性：
高频共存突变：35% 伴 TP53 突变（其他 DICER1 肿瘤少见），提示预后不良。
其他变异：RAS/RAF 通路突变（NRAS/KRAS/BRAF）、重复性拷贝数变异（如2/3/8号染色体三体）。
2.成分特异性遗传差异：
肉瘤成分：复杂核型（TP53 LOH、扩增）。
畸胎样成分：二倍体、无CNA/LOH，不同于真正畸胎瘤。
五、临床与分类学意义
1.命名建议：
推荐广义术语 “DICER1 突变肉瘤”（因横纹肌与梭形细胞成分分子特征相似）。
2.临床提示：
葡萄状 eRMS（尤其泌尿生殖道/妇科）应筛查 DICER1 突变。
预后：DICER1 突变 RMS 可能比野生型预后更好（泌尿生殖道病例）。
3.种系突变风险：
DICER1 肉瘤中种系突变率可能达 53%（需更大规模验证）。
六、结论
1.诊断挑战：DICER1 突变肉瘤形态高度异质，需分子检测确诊。
2.治疗方向：需建立针对此新兴实体瘤的特异性治疗方案。
3.核心意义：本病例深化了对 DICER1 相关肿瘤谱系的认识，强调多学科整合诊断（形态+分子）的重要性。
Lethongsavarn V, Vieille P, Kikweta Makhama J, Azmani R, Lafrance W, Khneisser P, Truffaut N, Alame M, Genestie C, Gaspar N, Diedhiou A, Croce S, Le Loarer F. DICER1-mutated rhabdomyosarcoma of the ovary with teratoid features. Genes Chromosomes Cancer. 2023 Dec;62(12):746-754. doi: 10.1002/gcc.23201. Epub 2023 Sep 14. PMID: 37706559.