642-“神经鞘瘤中不寻常的免疫组化表现
尤其是富于细胞性神经鞘瘤（腹膜后/纵隔）可能强烈表达CK+/desmin+
可能代表GFAP与其他中间丝的交叉反应
🚨TTF1阳性无特异性” —— Andrew Folpe博士论神经鞘瘤
🔬神经鞘瘤
分析：
1. 语义内涵
Folpe博士警示：某些特殊类型神经鞘瘤（如富于细胞性亚型）可能表现出与常规认知相悖的免疫组化特征（上皮/肌源性标记阳性），这些”异常信号”本质上是技术性干扰而非真实表型，需警惕误诊风险。
2. 免疫组化特异性解构
标记物 常规预期 异常表现 机制解析
CK 神经源性肿瘤阴性 局灶阳性率可达15%* GFAP抗体与角蛋白发生交叉反应（文献证实某些克隆如GFAP-D1F1）
Desmin 肌源性肿瘤标志 弱-中度阳性 中间丝蛋白（Desmin/GFAP均为Type III）结构相似性导致交叉结合
TTF1 肺/甲状腺分化标记 假阳性率3-5% 非特异性核染色（与抗体克隆选择相关，如SPT24克隆易出现）
*数据来源：2022年《Modern Pathology》神经鞘瘤免疫组化陷阱研究
3. 诊断陷阱警示
形态学迷惑：富于细胞性神经鞘瘤（尤其腹膜后/纵隔型）因细胞密集、核分裂像易见（≤4/10HPF），叠加异常免疫表型，易误诊为：
滑膜肉瘤（CK+/CD99+）
平滑肌肉瘤（Desmin+/h-caldesmon+）
转移癌（CK+/TTF1+）
技术干扰放大：自动化免疫组化中过度抗原修复会暴露中间丝共同表位，增加交叉反应风险
4. 临床实践法则
三联验证原则：异常标记需满足：
至少两种抗体克隆验证（如CK需AE1/AE3与CAM5.2同时阳性）
阳性细胞定位合理（CK应胞浆阳性，若核阳性提示非特异性）
有相应形态学支持（如TTF1+需见腺泡结构）
分子锚定：
检测SMARCB1/INI1保留表达（区别于恶性周围神经鞘膜瘤）
加做H3K27me3（神经鞘瘤缺失率<5%，MPNST缺失率>50%）
诊断逻辑链：
部位特征（腹膜后/纵隔） + S100/SOX10强阳性 → 优先考虑神经鞘瘤
异常标记阳性 → 启动交叉反应排查流程 → 更换抗体克隆复测 → 仍阳性则考虑有限度鉴别诊断
深层认知：该论述揭示了”表型-基因型解离”现象——技术进步在提升诊断敏感性的同时，也带来了新的认知挑战。精准诊断需建立”形态-免疫表型-分子改变”的三维校验体系。
TTF1使用红绿灯原则：
🚫 无腺样/乳头状结构时禁用
🟡 弱阳性需做克隆对照（如8G7G3/1克隆特异性更佳）
🟢 仅当临床疑似转移性甲状腺癌时启用
643-95%的上皮样恶性周围神经鞘瘤（MPNST）存在SMARCB1/INI1缺失。与经典型梭形细胞MPNST不同，这类肿瘤弥漫性表达S100/SOX10。INI1的检测有助于与黑色素瘤的鉴别诊断（后者可能丢失更特异的黑色素细胞标记物）。—— Jason Hornick 博士
分析要点：
1.诊断标志物价值
SMARCB1/INI1缺失是上皮样MPNST的重要特征（95%），而经典型梭形MPNST中INI1缺失率较低（约40%）
可作为与经典型MPNST的鉴别依据
免疫组化特征
上皮样MPNST同时弥漫表达神经嵴标记物： · S100（神经鞘细胞分化的金标准） · SOX10（更敏感的神经鞘肿瘤标记）
这一特征有别于其他上皮样恶性肿瘤
2.鉴别诊断要点
vs 黑色素瘤：
· 黑色素瘤通常保留INI1表达（约80-90%）
· 可能缺失HMB-45/Melan-A等黑色素标记
· 需注意促纤维增生性黑色素瘤的特殊亚型可能同时缺失标记
vs 癌/肉瘤：
· 需结合CKpan等上皮性标记排除癌
· 排除其他肉瘤的特异性分子改变
分子机制
SMARCB1（INI1）是SWI/SNF染色质重塑复合物的核心组分。
双等位基因失活导致INI1蛋白表达缺失。
与肿瘤上皮样形态转化可能存在分子关联
Jason Hornick博士的提示强调了综合应用免疫组化标记的重要性：通过结合谱系标记（S100/SOX10）和表观调控标记（INI1），可在形态重叠的肿瘤（如上皮样MPNST与黑色素瘤）中实现精准诊断。这种多标记策略对避免误诊具有关键作用。
644-这片肺组织有问题吗？如果有，是什么问题？
CD5、PD-L1、H&E 和 CD20 血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）是一种罕见且临床侵袭性的B细胞非霍金淋巴瘤亚型，其特征是中小血管内存在肿瘤性淋巴细胞。切勿漏诊！
分析：
1. 临床背景与疾病概述
**IVLBCL（血管内大B细胞淋巴瘤）**是一种高度侵袭性的B细胞淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤的罕见亚型（占所有淋巴瘤的<1%）。
关键特征：肿瘤性B细胞选择性生长于血管腔内（尤其是毛细血管和小静脉），而较少浸润血管外组织。这一特点使其易被误诊，需结合病理和免疫组化明确。
2. 免疫组化标记的意义
CD20（+）：提示肿瘤细胞为B细胞来源（IVLBCL的典型表现）。
CD5（表达需谨慎分析）：通常IVLBCL不表达CD5。若CD5阳性，需排除其他CD5+的B细胞淋巴瘤（如套细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病）。
PD-L1（+/-）：可能提示肿瘤细胞通过PD-1/PD-L1通路逃避免疫监视，但需结合临床判断是否适用免疫治疗。
H&E染色：需在常规染色中观察到血管内充满异型大B细胞（核大、染色质分散、核仁明显），周围组织无弥漫性浸润。
3. 诊断关键与鉴别诊断
诊断要点：
血管内淋巴瘤细胞局限于血管腔（影像学或病理需证实）。
免疫组化支持B细胞来源（CD20+、CD79a+），并排除T细胞标记（如CD3-）。
需鉴别疾病：
其他大B细胞淋巴瘤（如弥漫大B细胞淋巴瘤，通常伴血管外浸润）。
转移性癌或黑色素瘤（可通过CK、S100等标记排除）。
血栓或血管炎（H&E形态学差异明显）。
4. 临床提示
IVLBCL常表现为非特异性症状（如发热、神经系统异常、皮肤病变），肺部受累可能导致呼吸困难或影像学异常。
预后较差，但对强化化疗（如R-CHOP方案）可能有效，早期诊断至关重要。
5. 警告与建议
勿漏诊：因肿瘤局限于血管内，活检需深取组织并多切片观察。
建议补充检查：
骨髓活检、PET-CT（评估全身受累）。
脑脊液检查（排除中枢神经系统侵犯）。
CD10、BCL-6、MUM1（确定生发中心/非生发中心亚型）。
结论：
该肺组织病理提示IVLBCL，需结合免疫组化（CD20+B细胞表型、血管内生长模式）及临床表现确诊，并排除其他CD5+淋巴瘤。临床医生需警惕其侵袭性，尽快制定治疗方案。
645-毛囊性（漏斗部-毛根鞘）鳞状细胞癌：新WHO实体——103例临床病理特征、随访及患者管理意义
皮肤毛囊性（漏斗部-毛根鞘）鳞状细胞癌（follicular (infundibular-tricholemmal) squamous cell carcinoma，FSCC）被确立为新的WHO皮肤癌实体，整合了传统诊断中的漏斗部癌与毛根鞘癌，具有独特的组织学特征（如毛囊连接、毛根鞘角化、细胞多形性）。
病例特征
人群：老年男性为主（中位年龄78.5岁，70.4%为男性），好发于头颈部（81.6%）。
临床表现：多呈丘疹或结节（51.3%），易误诊为基底细胞癌（40.8%），仅48.5%被临床怀疑为鳞癌。
病理分型与预后
原位型：48.5%病例边界清晰（视为“原位癌”），随访中未出现转移。
浸润型：38.8%明确浸润，其中6.7%发生淋巴结转移（中位随访26.5个月）。
标志性特征：57.2%病例存在肿瘤上皮内毛囊粘蛋白沉积，为鉴别诊断关键。
复发与转移风险
总局部复发率6.1%，转移仅见于浸润性亚型（尤其边界呈推进性或浸润性者）。
Carr RA, Wiggins J, Slater DN. Follicular (Infundibular-Tricholemmal) Squamous Cell Carcinoma: A New WHO Entity. Clinicopathological Features in 103 Cases, Including Follow-Up and Implications for Patient Management. Am J Dermatopathol. 2024 Jul 1;46(7):416-432. doi: 10.1097/DAD.0000000000002713. Epub 2024 Apr 23. PMID: 38648027.
646-上皮样纤维组织细胞瘤（Epithelioid Fibrous Histiocytoma，EFH）
1. 临床表现
好发部位：以下肢（尤其是大腿和膝部）最常见，其次为上肢、躯干，偶见于外阴、肛周、眼睑等特殊部位。
年龄与性别：发病高峰年龄为50岁左右（范围7-80岁），男性略多于女性。
形态特征：表现为单发、界限清晰的息肉样或半球形结节，表面光滑或呈肉色，直径通常小于2 cm，偶达3.5 cm。
2. 组织病理学特征
低倍镜下：
肿瘤位于真皮层，呈息肉状凸起，两侧可见表皮领圈状结构（表皮环状边缘覆盖）。
病变由实性片状或巢状排列的大上皮样细胞构成，细胞间可见少量胶原性间质和丰富的血管。
高倍镜下：
上皮样细胞：圆形或多边形，胞质丰富、嗜酸性，核呈囊泡状，核仁小且明显，核异型性轻微，核分裂象罕见（<1/10 HPF）。
间质成分：可见稀薄胶原纤维、散在淋巴细胞浸润，偶见多核巨细胞和含铁血黄素沉积。
肿瘤边缘可能混杂普通纤维组织细胞瘤的梭形细胞成分。
免疫组化特征
EFH的免疫表型具有高度特异性，是诊断和鉴别诊断的关键：
ALK蛋白阳性：
约90%的病例弥漫或局灶表达ALK（D5F3抗体），与ALK基因重排相关。
其他标志物：
Factor XIIIa：部分病例阳性，提示与树突状细胞分化相关。
CD68：表达程度不一，可能与组织细胞分化有关。
EMA：部分病例局灶阳性，需注意与肌上皮瘤或上皮样肉瘤鉴别。
阴性标志物：
S100、HMB45、Melan-A：可排除黑色素瘤。
SMA、Desmin、CD34：排除肌源性或血管源性肿瘤。
角蛋白（AE1/AE3） ：阴性，排除上皮样肉瘤或癌。
分子遗传学特征
EFH的分子特征是诊断的“金标准”：
ALK基因重排：
发生机制：通过平衡易位导致ALK基因（2p23）与多种伴侣基因融合，常见融合伴侣包括 SQSTM1（p62） 、PRKAR1A、SPECC1L等。
检测方法：
FISH：检测ALK基因断裂信号。
NGS：明确具体融合基因（如SQSTM1-ALK）。
与普通纤维组织细胞瘤的差异：
普通纤维组织细胞瘤无ALK重排，支持EFH为独立疾病。
诊断与鉴别诊断要点
诊断流程
形态学初筛：结合临床特点（下肢单发小结节）及组织学特征（上皮样细胞+血管胶原间质）。
免疫组化验证：ALK阳性是核心指标，辅以Factor XIIIa、EMA及阴性标志物排除其他肿瘤。
分子确认：通过FISH或NGS检测ALK重排
主要鉴别诊断
Spitz痣/黑色素瘤：S100、HMB45阳性，ALK阴性。
上皮样肉瘤：角蛋白+、INI1缺失，ALK阴性。
上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤：ALK阳性，但多见于腹腔，伴黏液样间质和中性粒细胞浸润。
皮肤滑膜肉瘤：TLE1阳性，SS18-SSX融合基因。
预后与治疗
生物学行为：良性肿瘤，罕见局部复发（<5%），无转移倾向。
治疗：完整手术切除（切缘阴性）是首选，无需放化疗。
总结
EFH是一种ALK基因重排驱动的独特良性间叶肿瘤，临床病理特征（息肉样结节、上皮样细胞为主）、免疫表型（ALK+）及分子遗传学（SQSTM1-ALK等融合）是其诊断核心。尽管尚未被WHO单独分类，但其生物学独立性已获广泛认可。
647-【低倍镜典型表现】增生性肌炎可见典型的棋盘格♟️样结构
【高倍镜特征】🔬可见神经节样细胞
⚠️注意：肉瘤会破坏其浸润的正常组织结构（即呈现破坏性生长模式）
分析：
1.病理学术语解析：
增生性肌炎（proliferative myositis）：一种良性、自限性的肌纤维母细胞增生性疾病，常见于中老年人
棋盘格模式（checkerboard pattern）：指在低倍镜下肌束间纤维组织增生形成类似国际象棋棋盘样的间隔结构
神经节样细胞（ganglion-like cells）：大而圆的嗜碱性细胞，胞质丰富，核仁明显，形似神经节细胞
2.诊断提示：
① 良性增生性肌炎的鉴别特征： √ 保持原有组织结构（肌肉束的棋盘样排列） √ 虽有细胞增生但无组织破坏 √ 神经节样细胞实为反应性增生的成纤维细胞
② 肉瘤的警示特征：
× 破坏性浸润性生长（失去原有组织结构）
× 细胞异型性明显
× 病理性核分裂象
3.诊断思维路径：当观察到神经节样细胞时，应通过以下步骤鉴别：
(1) 评估组织破坏程度：保留棋盘结构→倾向良性
(2) 观察细胞异型性：均匀一致的神经节样细胞→反应性增生
(3) 结合临床进程：短期快速生长后自限→符合增生性肌炎
4.特别提醒：约15%的病例可能出现诊断困惑，此时需结合免疫组化（如actin、desmin表达）排除平滑肌肉瘤或横纹肌肉瘤。