573-“‘玫瑰花样’纤维腺瘤”
574-MEF2D::NCOA2融合基因定义了一种新型外阴阴道黏液样上皮样肿瘤伴平滑肌分化
背景
MEF2D::NCOA2融合基因近期在两例外阴阴道黏液样上皮样平滑肌肿瘤中被报道。本研究旨在通过整合临床、形态学、免疫组化及分子谱分析（包括靶向RNA测序、聚类靶向基因表达分析、DNA突变分析和阵列比较基因组杂交技术[aCGH]），对三例MEF2D::NCOA2融合相关的外阴阴道肿瘤进行系统性研究，以进一步阐明这一疾病实体。
方法与结果
临床特征：患者的中位确诊年龄为45岁。肿瘤边界清晰，均位于外阴、阴道壁深部或膀胱与阴道之间（各占1/3，33.3%），中位大小为2.5 cm 。
形态学特征：所有肿瘤（3/3，100%）均表现为与平滑肌肿瘤（SMT）相似的形态，伴显著黏液样间质改变。肿瘤细胞呈短束状杂乱排列，以梭形细胞为主。所有病例均可见微囊性腔隙（由上皮样细胞被覆）和/或片状上皮样细胞，背景为黏液样基质 。
细胞学与增殖活性：细胞异型性为无至轻度，核分裂象极低（≤1个/高倍视野） 。
免疫组化：所有肿瘤（3/3，100%）均弥漫强表达平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白（desmin）、h-钙调结合蛋白（h-caldesmon）、雌激素受体（ER）及CD34 。
分子特征：所有肿瘤（3/3，100%）均检测到MEF2D::NCOA2融合转录本，且无其他致病性基因变异，aCGH显示基因组谱简单。靶向基因表达分析表明，此类肿瘤在分子水平上显著区别于其他妇科黏液样肿瘤（如外阴阴道平滑肌瘤、深部血管黏液瘤、黏液样平滑肌肉瘤等） 。
机制与预后
该肿瘤的信号通路涉及平滑肌表型相关基因的表达，提示其向平滑肌（肌样）分化的特性。所有患者在末次随访时均存活且无疾病复发，表明其生物学行为较为惰性 。
结论
外阴阴道MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤是一种独特的新兴疾病实体，具有惰性临床行为，需与其他妇科黏液样肿瘤进行鉴别诊断。
引言
近十年来，妇科间叶肿瘤的分类格局因多种分子改变定义的新兴疾病实体而发生了彻底改变。其中，携带MEF2D::NCOA2融合基因的黏液样上皮样外阴阴道平滑肌肿瘤（SMT）作为一种新兴实体逐渐被关注。
尽管MEF2D基因融合已在其他疾病中被报道（例如B细胞前体急性淋巴细胞白血病，其发生率不足该病分子改变的5%），但据我们所知，MEF2D::NCOA2融合基因仅在两例外阴黏液样上皮样SMT中被描述。Warmke等曾报道两例年轻女性患者（24岁和37岁），其肿瘤形态特征显著不同于女性生殖道经典黏液样SMT。 然而，针对此类肿瘤的系统分子分析及其与女性生殖道其他黏液样间叶肿瘤的对比研究尚未见报道。
本研究采用整合分析方法，结合临床、形态学、免疫组化及分子谱分析（包括靶向RNA测序、基因突变分析和阵列比较基因组杂交[aCGH]），对三例MEF2D::NCOA2融合相关外阴阴道肿瘤进行深入研究，并将其基因表达谱与以下主要形态学相似病变及其他妇科黏液样肿瘤进行对比：
外阴阴道平滑肌瘤（VVLM）
黏液样外阴阴道平滑肌瘤（M-VVLM）
深部（侵袭性）血管黏液瘤（DAM）
黏液样平滑肌肉瘤（M-LMS）
黏液样子宫内膜间质肉瘤（M-EES）
女性生殖道来源的伴ALK重排的炎性肌纤维母细胞瘤（ALK-IMT）。
《图1：MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤（病例#1）的大体检查与组织病理学特征》
A. 大体观：肿瘤边界清晰，呈局限性生长。
B（×4，苏木精-伊红-番红[HES]染色）与C（×100，HES染色）：显示实性平滑肌肿瘤，伴显著黏液样间质改变，肿瘤细胞呈短束状杂乱排列。
D（×200，HES染色）与E（×400，HES染色）：可见微囊腔隙（由上皮样细胞被覆，类似血管裂隙）及片状分布的上皮样细胞。
F（×400，HES染色）：梭形细胞与黏液样基质混合，形成“泡沫样”外观，胞质内可见嗜碱性空泡。
《图2：MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤（病例#2和#3）的组织病理学特征》
A（×10，苏木精-伊红-番红[HES]染色）：边界清晰的肿瘤（病例#3）。
B（×100，HES染色）、C（×100，HES染色）与D（×130，HES染色）：可见微囊腔隙（由上皮样细胞被覆，类似血管裂隙）及片状分布的上皮样细胞（病例#3）。
E（×400，HES染色）：梭形细胞胞质内见嗜碱性空泡（病例#3）。
F（×30，HES染色）：边界清晰的肿瘤（病例#2）。
G（×100，HES染色）、H（×200，HES染色）与I（×200，HES染色）：片状上皮样细胞与梭形细胞混合于黏液样基质中，形成“泡沫样”外观，胞质内可见嗜碱性空泡（病例#2）。
《图3：MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤（病例#1）的免疫组化特征》
A（×200，平滑肌肌动蛋白[SMA]染色）、B（×200，结蛋白[desmin]染色）与C（×200，h-钙调结合蛋白[h-caldesmon]染色）：肿瘤细胞（包括梭形细胞和上皮样细胞）均弥漫强表达平滑肌标志物及CD34（D，×200，CD34染色）。
E（×200，雌激素受体[ER]染色）与F（×200，孕激素受体[PR]染色）：肿瘤细胞同时表达ER和PR。
G（×200，ERG染色）：形成微囊腔隙（类似血管裂隙）的上皮样细胞不表达ERG。
H（×200，p53染色）：p53免疫组化呈野生型表达模式。
I（×200，增殖指数Ki67染色）：Ki67增殖指数估计<5%。
图4：融合转录本示例（病例#1）
在病例#1中，MEF2D::NCOA2基因重排涉及MEF2D基因的第8外显子与NCOA2基因的第15外显子。该融合导致产生MEF2D-NCOA2融合蛋白，其由以下两部分组成：
MEF2D蛋白的N端：包含SRF型转录因子结构域（SRF: serum response transcription factor，血清应答转录因子），参与调控平滑肌肌动蛋白（smooth-muscle actin）和结蛋白（desmin）的表达；
尽管本研究中不同肿瘤的基因断裂位点存在差异，但所有融合蛋白均保留上述两个功能结构域。本图由Arriba软件（美国宾夕法尼亚州匹兹堡市，匹兹堡超级计算中心）生成。
《图5：靶向基因表达分析与全转录组测序验证》
A. 主成分分析（靶向基因表达分析）：
MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤（n=3）在左侧区域（标记为MEF2D）形成独立聚类
其他黏液样妇科肿瘤：
黏液样子宫内膜间质肉瘤（M-ESS，n=3）、外阴阴道平滑肌瘤（VVLM，n=3）、黏液样外阴阴道平滑肌瘤（M-VVLM，n=2）及深部血管黏液瘤（DAM，n=5）也分别形成明确但不同的聚类群组。
黏液样平滑肌肉瘤（M-LMS，n=3）与ALK重排炎性肌纤维母细胞瘤（ALK-IMT，n=4）：基于RNA表达的聚类分析未能形成同质性群组，两者存在显著重叠区域。
B. 全转录组测序验证性聚类分析：
对第二组妇科肿瘤进行全转录组测序，以验证ALK-IMT与平滑肌肿瘤（SMT）的关联性。
结果：
ALK-IMT与子宫SMT（尤其是平滑肌瘤及STUMP）聚为一类，并与子宫平滑肌肉瘤邻近。
此结果进一步支持ALK-IMT可能具有平滑肌分化倾向，提示其分子特征与部分SMT存在交叉。
讨论
新融合基因的识别对于划分新的肿瘤类型愈发重要[20-24]。其中，携带MEF2D::NCOA2融合基因的外阴阴道黏液样上皮样平滑肌肿瘤（SMT），是女性生殖道间叶性肿瘤分类演变中新兴的独立病种[2-4]。本研究新增三例MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤，结合已发表的两例病例，其临床、病理及分子生物学综合分析均支持此类肿瘤代表一种独特的间叶源性实体。
综合本文及既往文献数据[4]，该病种具有独特的临床、形态学、免疫组化及分子特征。此类肿瘤好发于24-50岁（中位37岁）的年轻绝经前女性，多位于外阴或阴道壁深部。较大肿瘤可于外阴皮下触及[4]，偶可位于阴道壁与膀胱（本文病例1）或直肠（Warmke等[4]报道的病例2）之间深部，但均未浸润盆腔软组织或其他器官；肿瘤边界清晰，被纤维性假包膜包裹且易于切除。其生长极其缓慢，如Warmke等[4]报道的第二例肿瘤在活检前1.5年即被发现为可触及的外阴肿块，并随时间略有增大。
最具提示性的组织病理学特征为：在富含黏液样基质的背景下，平滑肌形态的梭形细胞增生形成微囊腔结构，囊腔内充满嗜碱性物质并被小型嗜碱性上皮样细胞被覆，这些细胞亦可形成小巢状结构。黏液样基质导致梭形细胞黏附性丧失，形成Warmke等[4]所描述的”气泡样”外观。肿瘤细胞无明显核异型性，核分裂活性极低（每10个高倍视野下有0至3个（中位数1个）核分裂象），未见病理性核分裂或肿瘤性坏死。
免疫组化特征显著：梭形细胞与上皮样细胞均弥漫共表达多种平滑肌标志物（所有病例均阳性表达SMA和结蛋白，3/5病例表达h-钙调结合蛋白）、CD34（3/5）及ER（5/5）；PR呈阴性或局灶阳性（2/5），而血管标志物（ERG、CD31）、HMB45、S100蛋白、CD117、ALK及AE1/AE3细胞角蛋白均阴性。
分子特征同样具有鉴别意义：所有病例均仅检测到MEF2D::NCOA2融合转录本，DNA测序未见其他致病性变异，基因组图谱简单平坦。这些病理与分子数据共同支持”MEF2D::NCOA2融合驱动的新型独立肿瘤”假说。此外，本文的聚类分析亦佐证其独特性——所有外阴阴道MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤均独立成簇，与形态相似病变及其他伴黏液样间质改变的妇科肿瘤明显分离。
然而，本研究未观察到MEF2D::NCOA2融合基因存在复发性断点。MEF2D（肌细胞特异性增强因子2D基因）定位于1q23，编码一种调控肌肉和神经细胞分化/发育的转录因子[25]。MEF2D蛋白包含N端的DNA结合结构域（MADS结构域）、中央的MEF2结构域以及C端的转录激活结构域[25]。核受体共激活因子2基因（NCOA2）定位于8q13，其编码的蛋白C端可作为激素受体（包括ER）的核转录共激活因子[26,27]。值得注意的是，本文及既往报道的所有肿瘤中ER均呈弥漫强阳性[4]。此外，NCOA2蛋白可募集组蛋白乙酰转移酶和甲基转移酶，参与染色质重塑及转录调控[4,26]。
尽管本研究中各肿瘤的融合转录本断点不同，但MEF2D-NCOA2融合蛋白均包含两个关键功能域：（1）MEF2D的N端（MADS结构域，由本研究使用的抗MEF2D抗体识别），作为血清反应转录因子（SRF）参与平滑肌标志物SMA和结蛋白的表达调控[28]；（2）NCOA2的C端（由本研究使用的抗NCOA2抗体识别），作为激素受体的转录共激活结构域，可增强雌激素效应（已知雌激素是某些子宫间叶性肿瘤的生长因子）[29]。因此，该融合蛋白的功能可能涉及染色质重塑及平滑肌相关蛋白的转录激活，从而解释其高度分化的平滑肌表型。
与其他黏液样间叶性肿瘤（如DAM、M-LMS、M-EES、ALK-IMT）相比，除M-VVLM外，本组肿瘤的信号通路特征主要表现为平滑肌表型相关基因的高表达，进一步支持其向平滑肌分化的假说。形态学及免疫组化结果亦符合外阴阴道MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤的平滑肌表型特征。然而，尽管本研究使用的两种抗体（抗MEF2D和抗NCOA2）能有效靶向融合蛋白，但MEF2D或NCOA2的表达均非融合转录本特异性（见图6），这凸显了分子检测对确诊的必要性。
《图6：外阴阴道MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤的诊断流程》
诊断步骤
形态学评估：
肿瘤边界清晰，伴显著黏液样间质改变。
短束状排列的梭形细胞与微囊腔隙/片状上皮样细胞共存。
细胞异型性低，核分裂象≤1个/高倍视野（HPF）。
免疫组化检测：
必检标志物：
平滑肌标志物：SMA（平滑肌肌动蛋白）、结蛋白（desmin）、h-钙调结合蛋白（h-caldesmon）→ 弥漫强阳性（支持平滑肌分化）。
CD34 → 弥漫阳性（辅助鉴别诊断）。
ER（雌激素受体）/PR（孕激素受体）→ 阳性（提示激素敏感性）。
排除性标志物：
ERG、ALK、p53 → 阴性（排除血管肿瘤、ALK-IMT及TP53突变相关恶性肿瘤）。
Ki67 → 增殖指数<5%（支持惰性生物学行为）。
分子验证：
靶向RNA测序或FISH检测 → 确认MEF2D::NCOA2基因融合。
外阴阴道部位的平滑肌肿瘤（SMT）较为罕见，仅占该部位肿瘤的不足1%[25]。与此处描述的肿瘤类似，其好发于年轻女性（中位年龄37岁）[30,31]。黏液样改变是外阴阴道SMT中一个值得注意的常见现象[32,33]，在Tavassoli和Norris的32例病例系列中占比达10例（31.3%）[30]。此外，在Nielson等[31]研究的25例肿瘤中，4例存在显著的黏液样改变伴上皮样细胞周围黏液局灶聚集。Swanson等曾报道一例阴道SMT，表现为黏液背景中梭形细胞与上皮样细胞混杂[34]。推测既往报道的部分外阴阴道黏液样上皮样SMT可能属于MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤。
外阴阴道SMT的良恶性鉴别极具挑战性，诊断标准历经演变。Tavassoli和Norris提出肿瘤直径≥5 cm、核分裂≥5/10 HPF及浸润性边界为恶性指标[30]；Nielson等在此基础上增加中至重度细胞异型性作为标准[31]。随后，Sayeed等[34]与Swanson等[35]建议采用与子宫SMT相同的诊断标准，该方案最终被纳入2020版WHO分类[1]。根据指南，子宫黏液样SMT若出现显著细胞异型性、肿瘤性坏死、浸润性边界或核分裂>1/10 HPF，应诊断为黏液样平滑肌肉瘤[1]。若将此标准应用于目前报道的5例MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤（包括本文及既往病例[4]），至少1例因核分裂达3/10 HPF（Warmke等[4]报道的病例1）需诊断为平滑肌肉瘤，另有2例因核分裂为1/10 HPF（本文病例1及Warmke等[4]病例1）被归为恶性潜能未定的黏液样平滑肌肿瘤（STUMP）。本肿瘤与黏液样平滑肌肉瘤（M-LMS）鉴别的关键形态学特征在于是否存在微囊腔结构（被覆小型嗜碱性上皮样细胞，偶形成小巢状结构）。
树突状血管黏液瘤（DAM）因富含黏液样基质且免疫表型相似（ER+、PR+、SMA+、结蛋白+、CD34+/-），尤其在阴道部位，需作为重要鉴别诊断[1]。鉴于DAM局部复发率高达30-40%[1]，而本肿瘤预后相对良好，明确区分至关重要。然而，DAM通常呈低细胞密度，含中大型血管（管壁玻璃样变或肌性增厚），而MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤中未见此类结构[4]。值得注意的是，靶向基因表达聚类分析显示DAM独立成簇，与MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤无重叠，提示二者为截然不同的病种。但其他肿瘤类型（如ALK阳性炎性肌纤维母细胞瘤[ALK-IMT]与黏液样平滑肌肉瘤[M-LMS]）在聚类分析中存在交叉，未能形成独立群组。据我们所知，此现象尚属首次报道。
为验证首次聚类分析结果，我们采用另一种方法（全转录组RNA测序及无监督聚类）对第二组妇科肿瘤（n=97）进行二次分析，结果一致显示子宫ALK-IMT与子宫SMT存在重叠，进一步支持首次分析结论。ALK-IMT中不同ALK融合伴侣可能是导致该组异质性的原因。此外，这些结果与近期报道的ALK-IMT呈现或复发时表现为平滑肌瘤样形态的现象相符[36,37]。值得注意的是，部分病例检出ALK融合转录本[36]，与本研究中ALK-IMT-1及ALK-IMT-4（与M-LMS-1聚集成簇）结果一致。最后，M-LMS-2因独特的分子改变（如CDKN2A拷贝数缺失、TERT变异）与其他M-LMS分离，而M-LMS-3未检出显著分子变异。
我们与Warmke等[4]的研究均提示，MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤至多为低度恶性潜能肿瘤。在中位随访18个月（范围7-26个月，n=4）期间，所有病例均未复发，其中1例存在切缘阳性。作者强调，鉴于该肿瘤罕见、已报道病例数少且随访时间有限，即使行切缘阴性切除，仍需长期随访。然而，需积累更多经分子证实的病例并延长随访时间，方能对此类肿瘤的生物学行为得出明确结论。此外，尽管形态学及免疫组化特征高度提示该病种，但如图6所示，在文献积累足够病例前，仍需通过分子检测对所有肿瘤进行确诊。
结论：本研究通过临床、组织病理、免疫组化及分子生物学综合分析，证实外阴阴道MEF2D::NCOA2融合相关肿瘤为独立且新兴的病种。病理医师应提高对该肿瘤的认识，对具有平滑肌分化的外阴阴道黏液样肿瘤进行RNA测序，以避免误诊为黏液样平滑肌肉瘤（M-LMS）或黏液样STUMP（可能导致过度治疗）。
Trecourt A, Bataillon G, Le Loarer F, Donzel M, Alix E, Descotes F, Lopez J, Thamphya B, Pissaloux D, Treilleux I, Croce S, Devouassoux-Shisheboran M. The MEF2D::NCOA2 Fusion Defines a Distinct Emerging Vulvovaginal Myxoid Epithelioid Tumor with Smooth Muscle Differentiation. Mod Pathol. 2025 Mar 6:100750. doi: 10.1016/j.modpat.2025.100750. Epub ahead of print. PMID: 40057039.
575-伴有间质淀粉样物质沉积的基底细胞癌：通过MNF116抗体证实，这是一种由肿瘤细胞来源的角蛋白降解所导致的局限性淀粉样变性（无系统性受累！）
