1272-子宫间叶性肿瘤伴新型EWSR1::CTBP1基因融合
摘要
越来越多的子宫间叶性肿瘤由特定的分子异常所定义。我们报告一例65岁女性患者，表现为绝经后出血及较大的子宫肌壁间肿瘤。切除子宫的组织病理学分析显示，肿瘤为肌壁间生长的间叶性肿瘤，由梭形细胞和上皮样细胞构成，免疫组化未表达特异性标志物，增殖活性较低。通过二代测序（NGS）检测发现EWSR1::CTBP1基因融合，并进一步通过荧光原位杂交（FISH）检测到EWSR1基因重排而确认。分期检查未发现其他肿瘤病灶，3年随访无复发。EWSR1::CTBP1基因融合此前从未在子宫肿瘤中报道过，仅有一例文献记载于胃母细胞瘤（gastroblastoma）。本病例拓展了子宫基因融合相关间叶性肿瘤的范围。
引言
子宫体间叶性肿瘤绝大多数为平滑肌肿瘤，包括常见的良性平滑肌瘤（伴多种形态学变异）和罕见的平滑肌肉瘤。这些肿瘤的平滑肌分化在常规切片中较明显，并可经免疫组化（如平滑肌肌动蛋白SMA和结蛋白desmin阳性）证实。除延胡索酸水合酶FH缺陷型平滑肌瘤外，平滑肌肿瘤缺乏可重复的遗传学异常，而子宫内膜间质肿瘤大多携带典型基因融合，如低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）中的JAZF1::SUZ12、高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）中的YWHAE::NUTM2A/B或BCOR::ZC3H7B（及其他罕见变异）。随着常规基因检测的应用，更多子宫间叶性肿瘤的特异性分子异常被发现，例如：
ALK1重排（炎性肌纤维母细胞瘤，IMT）
SMARCA4缺失（SMARCA4缺陷型子宫肉瘤）
ESR1或GREB1重排（类似卵巢性索样肿瘤的子宫肿瘤）， 此外，子宫原发的孤立性纤维性肿瘤、NTRK重排肉瘤或腺泡状软组织肉瘤也有零星报道。未分化子宫肉瘤（UUS）则是排除性诊断，用于不符合其他分类的侵袭性肉瘤。在诊断原发子宫间叶性肿瘤前，需排除癌肉瘤或腺肉瘤中的肉瘤样成分。
本文报道一例65岁女性患者的低级别子宫间叶性肿瘤，通过NGS检测到独特的EWSR1::CTBP1基因易位，并经FISH验证。该融合此前仅在一例胃母细胞瘤中被描述，尚未见于子宫肿瘤。患者术后36个月无复发，提示其具有良性或低度恶性潜能。
病例描述、形态学及免疫组化分析：
一名65岁女性因绝经后出血就诊。患者既往病史除曾因HSIL/CIN III行宫颈锥切术外无特殊。本次诊刮标本未见恶性证据。患者随后接受腹腔镜下双侧附件切除及子宫切除术（子宫分碎术）。大体检查显示，子宫标本由分离的宫颈和宫体组成，宫体肌壁间可见一界限清楚、实性、灰白色肿瘤（图1A），并伴有多个肿瘤碎片，总重115克。重建后测量最大瘤体直径至少7.0厘米。另见数个小型（最大1.0厘米）典型肌壁间平滑肌瘤。子宫内膜及双侧附件肉眼及镜下均未见明显异常。组织学检查（图1B-D）显示：肌壁间肿物由梭形细胞和上皮样细胞组成，呈小梁状排列；局部可见纤维化背景，但未见明确细胞外基质生成；瘤细胞中等大小，形态较单一，胞质宽且嗜酸性，边界清晰；细胞核呈卵圆形至圆形，染色质粗糙不规则，核分裂象极少见；肿瘤周边呈浸润性生长，无包膜，未见坏死。免疫组化分析（图2A-C）显示：上皮性标志物（AE1/AE3、EMA、CK7）阴性；肌源性标志物（SMA、desmin）阴性；神经/黑色素细胞标志物（S100、SOX10、HMB45）阴性；其他标志物（激素受体、WT1、PAX8、CD10、inhibin、synaptophysin、CD56、ALK1、BRAF、NTRK）阴性；延胡索酸水合酶（FH）及INI1（核）表达保留；Ki67增殖指数<10%（低增殖活性）。FISH检测（图2D）证实存在EWSR1基因重排，与NGS结果一致。随访情况：术后3个月分期检查：未见残留/复发或转移病灶；术后36个月末次随访：无局部复发或远处转移证据。
基因分析（DNA测序）：
采用以下两种检测panel对肿瘤样本进行平行测序：1. Oncomine™ Comprehensive Panel Version 3（Thermo Fisher，覆盖135个基因）；2. FusionPlex™ Sarcoma Panel（Archer，覆盖137个基因及其融合伴侣）。检测流程：组织筛选、DNA/RNA提取按内部流程进行（详见补充材料）；原始数据通过Torrent Server™自动处理，比对至hg19参考基因组；使用Ion Reporter Analysis Software（ThermoFisher Scientific）进行NGS数据分析；采用AmpliSeq Colon-Lung单样本工作流程；质控标准：每个样本读数>500,000；靶向读数>90%；读长均匀性>90%；平均覆盖深度>2000×。数据分析：通过Ion Reporter™ Analysis Server进行变异识别和注释；变异筛选标准：Phred评分>50；等位基因覆盖>500；最小等位频率2%；排除UCSC common SNP、ExAC、1000 Genome和5000 Exome数据库中的已知多态性。检测结果：未发现已知致病性突变或拷贝数变异；发现EWSR1基因第7外显子与CTBP1基因第2外显子的框内融合转录本；对应EWSR1::CTBP1基因融合（EWSR1 NM_005243.3，外显子7；CTBP1 NM_001328.2，外显子2）（图3A）。
图1 子宫肿瘤的组织学表现
A：肿瘤切面；B：具有浸润性周边生长的细胞性肿瘤；
C：肿瘤大部分区域呈上皮样形态，细胞核大、核仁明显，胞质偏心嗜酸性；D：显示纤维间隔的小梁状区域。
图2 免疫组化与FISH。A：SMA染色显示血管周围结构阳性，而肿瘤细胞阴性；B：肿瘤细胞desmin阴性，周边与子宫肌层平滑肌细胞交错；
C：Ki67免疫组化显示增殖指数低于10%；D：EWSR1断裂探针FISH检测：每个细胞核中可见一个融合信号（白色箭头）和一对分离的红绿信号（红/绿箭头），表明EWSR1基因重排。
图3 二代测序（NGS）检测到的基因融合结构
EWSR1基因第7外显子与CTBP1基因第2外显子的框内融合转录本（EWSR1 NM_005243.3，外显子7；CTBP1 NM_001328.2，外显子2）。
讨论与结论
子宫间叶性肿瘤是一组异质性的非上皮性肿瘤，从完全良性的普通平滑肌瘤到高度侵袭性的肿瘤（如平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤[HGESS]或未分化子宫肉瘤）均有涵盖。随着对其遗传学背景认识的不断深入，我们对这些肿瘤的发病机制有了更深刻的理解，并为部分病例（如存在ALK1或NTRK基因重排的肿瘤）提供了治疗选择。基因检测已成为诊断那些在显微镜下或免疫组化上不符合标准定义的罕见肿瘤的常规方法。我们在此报告一例65岁患者的特殊子宫肌壁间肿瘤，其免疫组化特征无特异性，尤其缺乏肌源性标志物表达。通过NGS检测发现该肿瘤存在EWSR1::CTBP1基因融合，并经FISH证实存在EWSR1基因重排。
EWSR1基因是TET/FET家族成员，编码EWS蛋白，该蛋白在RNA加工、基因转录和DNA修复中发挥重要作用。EWSR1基因与多种（主要是但不限于）间叶性肿瘤的发病机制相关。在许多肿瘤中，EWSR1可与多种伙伴基因形成融合，例如尤文肉瘤（ES）中的EWSR1::FLI1、骨外间叶性软骨肉瘤（EMC）中的EWSR1::NR4A3、透明细胞肉瘤（CCS）或血管瘤样纤维组织细胞瘤（AFH）中的EWSR1::ATF1或EWSR1::CREB1、低级别纤维黏液样肉瘤/硬化性上皮样纤维肉瘤（LGFMS/SEF）中的EWSR1::CREB3L2/1、黏液样脂肪肉瘤（MLPS）中的EWSR1::DDTI3，或软组织肌上皮肿瘤中的多种融合伴侣。在许多已知的融合中，EWSR1基因可与TET/FET基因家族的另一成员FUS基因互换。
CTBP1基因编码C端结合蛋白1，这是一种转录共抑制因子，通过招募染色质修饰蛋白调控转录抑制。尽管CTBP1过表达在前列腺癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌以及黑色素瘤和白血病等多种癌症中均有报道，但涉及CTBP1基因的异常在文献中记载较少。
截至目前，文献中仅有一例携带EWSR1::CTBP1基因融合的肿瘤报道。该肿瘤直径6.3厘米，位于一名17岁Wiskott-Aldrich综合征患者的胃壁，表现为双相形态，表达细胞角蛋白和神经内分泌标志物，被归类为胃母细胞瘤。该肿瘤不存在胃母细胞瘤中最常见的MALAT1::GLI1基因融合或其他GLI1基因融合变体。在完全切除后的23个月随访中，未出现肿瘤复发。本文描述的子宫肿瘤在免疫组化特征上与之显著不同，经广泛取材未显示双相形态。胃部和子宫的这两例肿瘤均表现出良好的临床病程，分别在术后2年和3年随访中未见复发或转移证据。
总之，我们描述了一种独特的子宫肿瘤，其特征为EWSR1::CTBP1基因融合，此前从未在该部位报道过。这一发现进一步扩展了子宫间叶性肿瘤的遗传学图谱。除肿瘤体积较大（7.0厘米）和周边浸润性生长外，该肿瘤未显示其他令人担忧的组织病理学特征（低核分裂活性、无非典型性和无坏死）。在36个月的随访期间，未出现局部复发或远处转移的迹象；然而，由于缺乏可比较的文献数据，其预后仍不明确。
Bode-Lesniewska B, Illigen F, Matter MS. Uterine mesenchymal tumour with a novel EWSR1::CTBP1 gene fusion. Virchows Arch. 2025 Oct 11. doi: 10.1007/s00428-025-04205-3. Epub ahead of print. PMID: 41073540.