1202-伴恶性血管周上皮样细胞肿瘤样去分化的子宫平滑肌肉瘤
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子宫血管周上皮样细胞肿瘤(PEComas)与平滑肌肿瘤(SMTs)的关系存在争议。2002年Vang和Kempson在首个子宫PEComas系列研究中提出，子宫PEComas和SMTs可能属于同一肿瘤谱系。虽然已有报道表达黑色素标志物的SMTs病例，并提出了两者的鉴别标准，但部分病例的特征仍难以明确归类为平滑肌肉瘤或PEComa。我们报告一例无结节性硬化症证据的患者，其子宫肿瘤包含平滑肌肉瘤区域，并突然转变为形态学及免疫组化符合恶性PEComa的区域，分子数据支持该肿瘤从SMT进展为PEComa。
病例报告 64岁女性，无特殊病史，主诉间歇性子宫出血20天。盆腔超声发现子宫占位，行全子宫切除+双侧输卵管切除+多部位腹膜活检+部分大网膜切除。大体检查见子宫肌壁及黏膜下灰白色柔软肿物(95×89×52 mm)，50%区域坏死，其余标本未见肿瘤累及。组织病理学显示肿瘤呈多结节状(图1A)，由以下成分构成：梭形细胞区：嗜酸性纤维样胞质，肌样外观，交织束状排列(图1B)；上皮样细胞结节：片状分布(图1C)，伴局灶多形性细胞及多核巨细胞(图1D)。两种成分占比相近，均表现为显著核异型、染色质深染、明显核仁及核分裂象(65个/12 mm²)，未见脉管侵犯。
免疫组化与分子特征 梭形细胞区：弥漫表达h-caldesmon(图2A)、SMA、特异性肌动蛋白及平滑肌肌球蛋白重链；黑色素标志物阴性；雌激素受体α(20%+)、孕激素受体(10%+)。上皮样细胞区：表达HMB45(图2B)及Melan A(图3C，结节间异质性)；肌源性标志物阴性(SMA部分+，图2D)；激素受体完全阴性；组织蛋白酶K部分表达(梭形及上皮样细胞)，多形性区弥漫阳性。二代测序(Oncomine Comprehensive Assay v3 panel)显示：共同突变：ATRX(c.5021_5037delAAGATGGTGTTATG)与RB1(c.420delC)基因截短突变；PEComa样区特有：AKT1基因拷贝数增加；未检出TSC1/TSC2突变。最终诊断为伴恶性PEComa样去分化的平滑肌肉瘤。患者术后6个月出现局部及远处(腹膜、肺)复发，吉西他滨+多西他赛治疗无效死亡。
图1. (A)梭形细胞区突然移行至上皮样细胞结节(左上)；
(B)梭形细胞成分；
(C)上皮样成分；
(D)多形性成分。
图2. 免疫组化显示：(A)梭形细胞h-caldesmon阳性(上皮样区阴性)；
(B)上皮样细胞HMB45阳性(梭形区阴性)；
(C)上皮样细胞Melan A部分阳性；
(D)SMA在上皮样区部分表达。
表1报告的伴有平滑肌肉瘤和PEComa区域的双相性子宫肿瘤
讨论
本肿瘤同时具有平滑肌肉瘤和恶性PEComa的组织学与免疫表型特征。分子证据支持两者的克隆相关性：
1. 共享ATRX/RB1失活突变(子宫平滑肌肉瘤与恶性PEComa常见变异)；2. PEComa样区获得AKT1拷贝数增加(PI3K/AKT/mTOR通路活化，PEComa的典型特征)。
既往类似病例报道(表1)均显示梭形细胞区符合平滑肌肉瘤，上皮样区符合PEComa。仅1例通过测序证实两成分共享ATRX/ADGRV1突变，且PEComa样区存在额外TSC1突变。其余病例多基于免疫组化(如RB/ATRX表达缺失)或TP53突变推测两者的关联。
结论 本研究通过分子证据证实子宫平滑肌肉瘤可向恶性PEComa样成分进展。由于血管周上皮样细胞(PEComa的假定前体)尚未在正常组织中发现，本文数据支持以下假说：SMT与PEComa可能共享共同前体细胞；至少部分子宫PEComa起源于SMT。
Tardío JC, Castillo L. Uterine leiomyosarcoma with malignant perivascular epithelioid cell tumour-like dedifferentiation. Pathology. 2025 Jul 24:S0031-3025(25)00225-9. doi: 10.1016/j.pathol.2025.05.009. Epub ahead of print. PMID: 40858428.