EB病毒（EBV）由安东尼·爱泼斯坦、伊冯娜·巴尔和伯特·阿冲在60年前发现，是最成功的人类病原体之一，持续感染超过90%的成年人类。这种成功源于EBV对人类B细胞（其主要宿主细胞）生物学的完美适应。尽管B细胞是我们免疫系统的主要抗原呈递细胞之一，但EBV通过低抗原表达、专门的免疫逃避蛋白和microRNA的组合策略隐藏在其中。与EBV相关的病理学在B细胞中的感染未能得到良好免疫控制，或者病毒传播到其他淋巴细胞群（如T细胞）以及可能已经发生体细胞突变的上皮细胞时出现。所有EBV相关肿瘤约占人类所有恶性肿瘤的2%。有趣的是，其中许多肿瘤表现出特征性的地理分布，这似乎源于共感染（例如，恶性疟原虫疟疾与伯基特淋巴瘤，以及不受控制的HIV感染与艾滋病定义性淋巴瘤）、环境和饮食风险因素（这些因素为上皮细胞的EBV感染创造了条件，例如在鼻咽癌中），以及先天性免疫缺陷（例如，X连锁淋巴增殖性疾病）导致的免疫抑制。除了EBV在致癌作用中的公认作用外，近年来的研究还巩固了其与自身免疫疾病的关联，主要是作为多发性硬化症（MS，一种中枢神经系统自身免疫疾病）的初始触发因素。这一观察结果重新激发了人们针对EBV感染的预防和治疗方法的兴趣，包括目前处于高级开发阶段的疫苗、清除携带持续性病毒感染的B细胞亚群，以及可以靶向个体病毒抗原的过继性EBV特异性T细胞移植。不幸的是，我们仍然缺乏能够有效诱导细胞毒性淋巴细胞（尤其是在其早期分化阶段，EBV特异性免疫控制依赖于这些细胞）的可靠疫苗接种平台。因此，本综述总结了我们目前对绝大多数EBV感染者所处的健康携带状态的理解，以及与病毒相关的肿瘤和可能导致自身免疫的错误导向的感染诱导的免疫反应。然后，概述了针对EBV相关病理的可用治疗选择、它们的缺点，以及更详细地了解病毒病理如何可能产生新的预防和治疗方法，以重新调整持续性EBV感染与免疫控制之间的平衡，达到对病毒和宿主都有利的健康病毒携带状态。
EBV感染与定植
EBV被认为主要通过唾液交换传播，然后很可能通过跨黏膜上皮细胞的转胞吞作用到达黏膜下次级淋巴组织，如扁桃体。在这些次级淋巴组织中，病毒感染B细胞。在细胞膜或内体中的包膜融合释放病毒衣壳和被膜进入细胞质，EBV衣壳沿着微管移动到核孔，将大约172 kb的病毒双链DNA基因组转移到细胞核中。基因组环化成附加体，并开始表达病毒抗凋亡蛋白（病毒的BCL-2同源物BARF1和BHRF1），以及在感染后第1天表达潜伏期EBV基因产物EB病毒核抗原2（EBNA2）和EB病毒核抗原前导蛋白（EBNA-LP）（图1）。之后，EBNA2和EBNA-LP扩增潜伏期相关EBV基因产物的表达，通过宿主细胞增殖复制病毒DNA。为此，EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C和EBNA-LP与非编码RNA和microRNA一起表达。这种潜伏期IIIb程序的特点是EBNA2驱动的细胞癌基因表达以及EBNA3A和EBNA3C介导的细胞死亡抑制。在B细胞感染后的最初几天，由于潜伏期IIIb导致快速增殖后，表达潜伏膜蛋白1（LMP1）和LMP2以启动潜伏期III模式，这也允许EBV感染的B淋巴母细胞样细胞系（LCL）在体外持续生长，并且可以在健康病毒携带者的初始B细胞中发现。在这些LCL中，可以找到B细胞分化的所有阶段，包括一小部分表达浆细胞标记的细胞，表明EBV感染可以驱动生发中心外甚至培养中的B细胞分化。因此，从健康EBV携带者扁桃体中分离出的具有生发中心表型的B细胞亚群显示出潜伏期II表达模式，其中EBNA1、LMP1和LMP2是唯一表达的病毒蛋白。LMP1和LMP2分别替代了T细胞辅助（CD40）和B细胞受体信号传导，这是生发中心B细胞生存所必需的。这使得EBV能够进入记忆B细胞池以实现长期持续存在，在此过程中，它表达潜伏期0（不表达任何病毒蛋白）或仅在稳态增殖期间表达EBNA1作为潜伏期I，以维持病毒附加体。从这些潜伏期0或I模式，EBV可以在浆细胞分化期间重新激活，浆细胞相关转录因子直接激活BZLFI表达，从而启动裂解性EBV复制，产生感染性病毒颗粒。
图1 | 无症状病毒定植期间EBV对B细胞和上皮细胞的感染。
EB病毒（EBV）通过唾液交换传播，在经黏膜上皮细胞发生胞吞作用后到达黏膜下次级淋巴器官。EBV首先感染B细胞，并驱动其增殖或直接在记忆B细胞中建立持续感染。在伴随病毒BCL-2同源蛋白（BARF1和BHRF1）表达的快速前潜伏期之后，EBV建立起潜伏期IIb，表达EB病毒核抗原1（EBNA1）、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C和EB病毒核抗原前导蛋白（EBNA-LP）。1周后，潜伏期III阶段开始表达潜伏膜蛋白1（LMP1）和LMP2。在类生发中心反应中，EBV仅表达EBNA1、LMP1和LMP2，即所谓的潜伏期IIa。这导致记忆B细胞分化为潜伏期0，不表达任何病毒蛋白。仅在稳态增殖期间，记忆B细胞表达潜伏期I，仅表达EBNA1。潜伏期0的记忆B细胞在血液中循环。从潜伏期0和I阶段，浆细胞分化时可启动裂解性复制。这导致两种立即早期裂解转录因子BZLF1和BRLF1的表达，随后是80多种早期和晚期裂解蛋白的表达。从而产生感染性病毒颗粒，这些颗粒可能从基底外侧导致上皮细胞感染，尤其在浆细胞与上皮细胞发生接触时。上皮细胞中的又一轮裂解性EBV复制可能会扩增病毒载量，这些病毒可被排入唾液中进行传播。
BZLF1 只能从原发性B细胞感染3周后建立的染色质化病毒附加体中重新激活裂解性EBV复制。这可能是为何在原发性感染期间，血液中记忆B细胞区室的潜伏定植发生时间早于唾液中出现裂解性EBV病毒脱落的原因。
在裂解性EBV复制期间，立即早期、早期和晚期裂解性EBV抗原的级联表达使得病毒能够从这些浆细胞中实现免疫逃逸、微环境调节和病毒颗粒生产。这些病毒颗粒可能从基底外侧感染上皮细胞，以进行另一轮裂解性EBV复制并有效排入唾液。受感染的上皮细胞可能更快地过渡到裂解性EBV复制，因为它们更高水平地表达Hippo信号效应因子YAP和TAZ，这些因子是第二个病毒裂解反式激活因子BRLF1表达所必需的，而BRLF1在上皮细胞中激活大多数裂解性EBV基因。在健康病毒携带者体内，这种生命周期的持续循环建立了一个稳定的平衡点：潜伏感染的EBV记忆B细胞在血液中循环，同时感染性病毒颗粒间歇性地排入唾液，以传播给其他个体。
尽管EBV通过其基因表达模式循环，甚至能在细胞培养中使B细胞永生化成为LCL，但大多数持续性EBV携带者终生保持健康。这被认为是由于持续的免疫控制，因为原发性和获得性免疫缺陷与EBV相关淋巴瘤的发展有关。相应地，在重建了人类免疫系统的人源化小鼠中，医源性和HIV诱导的免疫抑制增加了EBV相关淋巴瘤的形成。除了这些T细胞辅助功能受损以致持续EBV免疫控制受影响的情况外，影响单个基因的先天性免疫缺陷也证实，细胞毒性淋巴细胞是维持健康病毒携带状态的最关键因素。能够导致EBV相关淋巴瘤或免疫病理发生的先天性免疫缺陷，会影响细胞毒性淋巴细胞的发育（例如GATA2和MCM4）、其存活和扩增能力（例如XIAP和CTPS1）、其细胞毒性效应功能（例如穿孔素和MUNC13-4），以及传递CD8+ T细胞启动所有三种信号的分子，例如用于T细胞受体信号传导的ZAP70和ITK、SLAM受体相关蛋白（SAP）的共刺激、4-1BB、CD27以及细胞因子IL-27。有趣的是，IL-27能将EBV特异性CD8+ T细胞维持在早期分化表型，这是健康病毒携带者外周血中EBV特异性CD8+ T细胞的典型特征。维持这种早期的CD8+ T细胞分化表型对于EBV特异性免疫控制似乎至关重要，因为阻断CD27会导致人源化小鼠体内裂解性EBV复制增加。此外，在EBV感染的该体内模型器官中，CD8+ T细胞已分化为CD27−的组织驻留表型，这些细胞毒性淋巴细胞对EBV感染的抑制能力较差。此外，早期分化的自然杀伤（NK）细胞优先识别裂解性EBV感染的B细胞，并在人源化小鼠中控制裂解性EBV感染。同样在这种情况下，无论是通过IL-15刺激还是通过与卡波西肉瘤相关疱疹病毒（KSHV）共感染导致的终末NK细胞分化，都会使产生的NK细胞控制裂解性EBV感染的效率降低（图2）.
因此，健康病毒携带者体内的EBV特异性免疫控制主要依赖于CD8+ T细胞和先天淋巴细胞（如NK细胞）的细胞毒性。这些细胞似乎需要具有持续的共刺激受体（如CD27）表达的早期分化表型，才能发挥其免疫控制作用。在接下来的章节中，我将讨论这种免疫控制不再完好的疾病情况。
图2 | EBV特异性免疫控制的要求。 先天性免疫缺陷指出了六组对EBV特异性免疫控制所必需的基因。这些包括细胞毒性淋巴细胞分化所需的基因（例如，GATA2和MCM4）。第二组是细胞毒性淋巴细胞增殖和存活所需的基因（例如，CTPS1、STK4和XIAP）。第三组确定了T细胞受体（TCR）的信号分子，这些分子对于细胞毒性淋巴细胞通过MHC限制性识别EBV感染的B细胞至关重要（例如，ITK、ZAP70、RASGRP1和PI3K）。第四组包括淋巴细胞细胞毒功能所需的分子（例如，穿孔素、MUNC13-4和MUNC18-2）。第五组包括表征早期分化细胞毒性淋巴细胞的共刺激分子及其配体（例如，CD27、CD70、4-1BB、4-1BBL和SAP）。最后，第六组目前仅包含一个成员，即B细胞（包括EBV感染的B细胞）产生的一种细胞因子，用于激活细胞毒性淋巴细胞，如CD8+ T细胞，即IL-27。NK细胞，自然杀伤细胞。
框1 | EBV进入B细胞和上皮细胞
EBV进入B细胞和上皮细胞在宿主细胞受体及其与病毒包膜糖蛋白相互作用的层面上已相当清楚。然而，进入其他淋巴细胞亚群和更有效地进入上皮细胞可能通过释放或携带病毒颗粒的B细胞与这些靶细胞之间的直接细胞接触来促进。这种接触可以增强与黏膜次级淋巴器官（如扁桃体）接触的基底外侧面的黏膜上皮细胞感染。相比之下，EBV颗粒通过其包膜糖蛋白的组合感染B细胞，其中gp350附着于补体受体2型（CR2；也称为CD21）或补体受体1型（CR1；也称为CD35），gp42使用MHC II类作为共受体，用于gH-gL刺激的gB介导的病毒包膜与细胞膜或内体膜的融合。由于病毒gp42与MHC II类分子结合，由B细胞产生的EBV颗粒被发现gp42含量较低，因此，它们可能对上皮细胞具有优先的趋向性。gH与gL复合，但没有gp42，被发现与ephrin A型受体2（EphA2）结合，用于上皮细胞感染期间的内化和触发gB介导的融合。BMRF2与β1整合素的结合可能进一步增加极化上皮细胞的感染。因此，B细胞可能是EBV在跨黏膜上皮胞吞作用后的第一个感染目标，但上皮细胞可能从基底外侧被感染，尤其是在与产生或携带EBV颗粒的B细胞直接接触时。B细胞和上皮细胞感染机制的重叠部分是糖蛋白gH、gL和gB。因此，含有这些成分的疫苗制剂可能诱导中和抗体，阻断EBV对B细胞和上皮细胞的感染。
EBV相关肿瘤
EBV容易将B细胞转化为永生化B淋巴母细胞样细胞系（LCL），病毒潜伏基因表达促进它们转化为淋巴瘤细胞。然而，大多数EBV相关恶性肿瘤是由转化性病毒癌基因（如EBNA2和LMP1）和宿主细胞基因组突变（如伯基特淋巴瘤中MYC易位到B细胞受体基因座）共同作用发展而来的。这些恶性肿瘤包括B细胞淋巴瘤（如霍奇金淋巴瘤）、上皮细胞癌（如鼻咽癌和胃癌）以及罕见的NK或T细胞淋巴瘤和平滑肌肿瘤。
B细胞淋巴瘤
EBV是在伯基特淋巴瘤中被发现的，伯基特淋巴瘤仍然是撒哈拉以南非洲地区最常见的儿童恶性肿瘤之一。在其地方性形式中，它与 holoendemic 恶性疟原虫暴露相关，主要表现EBV为潜伏期I感染，EBNA1是唯一表达的病毒抗原（图3）。恶性疟原虫疟疾可能以高频率驱动EBV感染的B细胞进入生发中心，在那里可能发生激活诱导的脱氨酶介导的MYC易位到免疫球蛋白轻链或重链增强子，这是伯基特淋巴瘤的特征性事件并驱动B细胞增殖。此外，恶性疟原虫共感染可能损害EBV特异性免疫控制，特别是针对EBNA1的免疫控制，导致EBV病毒载量升高。除了伯基特淋巴瘤，EBV还与40%的经典霍奇金淋巴瘤相关。这种肿瘤携带一小部分具有EBV潜伏期IIa的霍奇金 Reed Sternberg 细胞，这些细胞被免疫抑制性的白细胞浸润微环境所包围。有症状的原发性EBV感染（传染性单核细胞增多症）增加了发生EBV阳性霍奇金淋巴瘤的风险。由于传染性单核细胞增多症是由主要识别裂解性EBV抗原的CD8+ T细胞的过度活化和过度扩增引起的，霍奇金淋巴瘤可能受益于这些错误导向的EBV特异性免疫反应来建立其滋养的肿瘤微环境。虽然伯基特淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤可以在其他具有免疫能力的个体中发展，但EBV潜伏期III相关的B细胞淋巴瘤，如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）和免疫母细胞淋巴瘤，主要在免疫抑制后发展。同样，原发性渗出性淋巴瘤（在大多数情况下由EBV和KSHV共感染）主要发生在免疫抑制期间，并携带EBV潜伏期I表达模式。
图3 | EBV相关肿瘤。 在病毒相关恶性肿瘤中发现的EBV潜伏程序与健康EBV携带者中病毒感染的B细胞在不同分化阶段观察到的程序相同。弥漫性大B细胞淋巴瘤表达潜伏期III，霍奇金淋巴瘤表达潜伏期IIa，伯基特淋巴瘤表达潜伏期I，并且通常卡波西肉瘤相关疱疹病毒（KSHV）共感染的原发性渗出性淋巴瘤也表达潜伏期I。上皮细胞癌鼻咽癌和胃癌分别表达潜伏期IIa或I。EBNA，EB病毒核抗原；EBNA-LP，EB病毒核抗原前导蛋白；LMP，潜伏膜蛋白。
上皮细胞癌
罕见的EBV相关恶性肿瘤
除了已确定EBV进入受体的细胞类型外，该病毒还与NK/T细胞淋巴瘤和平滑肌肿瘤相关。EBV相关的平滑肌肿瘤主要在患有严重免疫缺陷的患者中观察到。相比之下，在病毒载量控制不佳的感染期间，例如慢性活动性EBV感染，可以在T细胞和NK细胞中发现EBV。有人提出，特定的病毒毒株或对胸腺细胞和近期胸腺迁出T细胞的优先感染允许EBV传播到T细胞和NK细胞。这可能涉及早期T细胞分化阶段的CD21表面表达。向T细胞和NK细胞谱系的传播也可能提示对前体细胞的感染。这些NK/T细胞淋巴瘤的进展随后由EBV潜伏期IIa基因表达驱动，LMPs同时提供增殖和存活信号。这些淋巴细胞产生的细胞因子可能驱动髓源性抑制细胞积累，这反过来可能限制对EBV相关NK/T细胞淋巴瘤的免疫控制。这些不同的EBV相关恶性肿瘤突显了病毒编码的癌基因、体细胞突变和免疫抑制都参与了病毒诱导的肿瘤发生。在各自的肿瘤实体中，病毒基因表达越多，需要更强的免疫抑制，但癌症发展所需的体细胞突变越少。
EBV相关免疫病理学与自身免疫
虽然EBV相关恶性肿瘤被认为是由于病毒特异性免疫控制缺陷而发展的，但对感染加剧的免疫反应也可能导致免疫病理学。其中最常见的是传染性单核细胞增多症。大约10%的原发性EBV感染与传染性单核细胞增多症相关，并且这些感染更常发生在生命第二个十年或更晚获得病毒时。奇怪的是，儿童似乎以与传染性单核细胞增多症个体相似的高血液病毒载量获得EBV，但作为反应，淋巴细胞群扩增程度较低。在传染性单核细胞增多症期间，可以观察到产生I型干扰素的浆细胞样树突状细胞（pDC）从血液中耗竭，可能表明它们因激活诱导迁移到组织中。pDC是由于通过TLR9识别病毒DNA而对EBV感染作出反应的主要树突状细胞亚群。pDC激活后，早期分化的NKG2A+ KIR- NK细胞扩增。这些早期分化的NK细胞主要在体外和人源化小鼠中识别裂解性EBV复制。传染性单核细胞增多症的淋巴结病、发热、喉咙痛和疲劳症状，被认为主要由大量CD8+ T细胞扩增及其分泌的细胞因子引起。与NK细胞类似，这些反应主要针对裂解性EBV感染和早期裂解抗原。因此，无症状和有症状的原发性EBV感染都可能在外周血中引起相似的高病毒载量，这些病毒载量主要包含在处于潜伏期0阶段的记忆B细胞中。然而，在年龄较大时感染EBV似乎更常导致裂解性EBV复制的延迟免疫控制，从而触发CD8+ T细胞淋巴细胞增多症。
除了增加发生EBV阳性霍奇金淋巴瘤的风险外，传染性单核细胞增多症还与增加发生MS（一种中枢神经系统的脱髓鞘自身免疫疾病）的风险相关。与霍奇金淋巴瘤类似，MS的临床症状仅在传染性单核细胞增多症数年之后才发展。与EBV血清阴性个体相比，在一个纵向的美国军人队列中发现，原发性EBV感染使MS风险增加了30倍以上。有人提出，在这些年间，MS的前驱期逐渐积累了中枢神经系统损伤，最终被受影响个体注意到作为临床症状。结合MS的主要遗传风险因素MHC II类分子HLA-DRB1*1501，传染性单核细胞增多症使MS风险增加了七倍。在将会发展成MS的个体中，原发性感染后EBV特异性抗体反应升高，神经轴突损伤的可溶性指标（如神经丝轻链（NfL））也升高。相比之下，对200种其他病毒病原体的抗体没有变化，并且巨细胞病毒感染甚至提供轻微的保护。此外，升高的EBV特异性抗体，尤其是针对EBNA1的抗体，与首次临床症状后的疾病进展以及MS复发缓解期内的复发相关。这些EBNA1特异性抗体已被发现在一部分MS患者中与中枢神经系统自身抗原（例如，GlialCAM、anoctamin 2和α-crystallin B）发生交叉反应，有时甚至在脑脊液的寡克隆抗体条带中发现。然而，这些抗体反应大多针对相应髓鞘自身抗原的进一步细胞表位，并且在健康个体中也存在。因此，它们可能更代表B细胞受体特异性，只有当相应的B细胞进入中枢神经系统并被用于向T细胞呈递病毒和自身抗原时才会造成损害（图4）。MS发展的性别偏见（该疾病在女性中的发生率至少是男性的三倍）可能源于在这些B和T细胞簇中女性T细胞受到更有效的刺激，以及相关的炎症增加。相应地，已发现MS患者的EBNA1特异性CD4+ T细胞升高，并与中枢神经系统自身抗原（如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）和髓鞘碱性蛋白（MBP））发生交叉反应。此外，EBV和自体LCL特异性的CD8+ T细胞似乎在MS患者的脑脊液中克隆性扩增。除了与中枢神经系统自身抗原的交叉反应性外，这些升高的EBV特异性抗体和T细胞反应可能是由免疫控制不佳的EBV感染储库驱动的。这个储库可能隐藏在组织中，可能是中枢神经系统，而MS患者的血液病毒载量似乎并未升高。沿着这些思路，在MS主要遗传风险因素HLA-DRB1*1501的背景下，原发性EBV感染可能控制得较差，从而允许交叉反应性CD4+ T细胞反应的启动。此外，对EBNA1和GlialCAM交叉反应性B细胞亚群的免疫控制似乎受到NK细胞反应的遗传变异和增加MS风险超过100倍的巨细胞病毒共感染的影响。最后，中枢神经系统中组织驻留CD8+ T细胞的分化在控制大脑中EBV感染的B细胞方面可能效率较低。因此，遗传性MS风险因素可能在原发性感染期间损害EBV特异性免疫控制，允许交叉反应性B细胞扩散到大脑，在那里它们刺激T细胞引起细胞因子驱动的组织损伤，启动MS的前驱期。尽管EBV病毒载量在其他自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿关节炎）中升高，但尚不清楚这是自身免疫性B细胞激活的次要结果，还是EBV感染也可能在这些疾病，特别是SLE和类风湿关节炎的临床前阶段发挥作用。尽管如此，对EBV的详细研究确定了其感染是启动导致MS的发病机制所必需但非充分的条件，这现在使我们能够在疾病早期，或者理想情况下，在易感个体中EBV启动疾病过程之前，开发针对病毒的干预措施。
图4 | EBV与自身免疫疾病多发性硬化症的关联。 在原发性EBV感染期间，EBV感染的B细胞、EBV特异性B细胞和EBV特异性T细胞会积聚。其中一些可能与自身抗原发生交叉反应。其中一些进入中枢神经系统（CNS），并可以建立脑膜三级淋巴结构。这些导致T细胞刺激，通过促炎细胞因子激活组织损伤性髓样细胞。一些受感染和未受感染的B细胞也分化为浆细胞，产生寡克隆条带。IM，传染性单核细胞增多症。
病毒抑制剂
基于药理学的抑制剂已被开发用于靶向EBV的不同生命周期，即裂解和潜伏复制，或病毒在不同感染阶段所需的宿主细胞代谢的关键途径。然而，这些抑制剂目前仅靶向在大多数EBV相关病理中非必需的感染程序，或者它们不足以有效治疗病毒相关疾病。
相应地，裂解复制已成为靶点，使用了病毒DNA聚合酶抑制剂，如更昔洛韦和缬更昔洛韦。然而，它们单独使用对EBV相关淋巴瘤（如PTLD）提供的临床益处甚微。只有与B细胞清除和诱导裂解EBV复制的治疗相结合，才能在病毒相关的原发性中枢神经系统淋巴瘤中观察到临床反应。类似地，组蛋白去乙酰化抑制剂nanatinostat已与缬更昔洛韦联合用于治疗复发性EBV相关淋巴瘤。观察到总体临床缓解率为40%，在EBV相关T细胞淋巴瘤患者组中缓解者更多。这种诱导裂解EBV复制的策略也可能与更有效的病毒DNA聚合酶抑制剂结合，替诺福韦已被建议用于此目的。替诺福韦目前正在MS患者中进行测试，以评估其抑制裂解EBV复制的能力，因为一名合并HIV感染的MS患者接受了包含该药的抗逆转录病毒治疗，没有出现MS复发。因此，尽管疱疹病毒DNA聚合酶抑制剂是最古老的抗病毒药物之一，但与其他治疗相结合，它们可能在EBV相关恶性肿瘤和免疫病理学中提供一些临床益处。
然而，针对潜伏期EBV基因产物的更特异性抑制剂可能更有效地靶向病毒相关病理。沿着这些思路，主要靶向了EBNA1和LMP1。EBNA1是一个特别有吸引力的靶点，因为它通过在细胞分裂前启动其复制，并将其作为蛋白质锚定连接到有丝分裂染色体上，从而在增殖细胞中维持病毒DNA。在没有EBNA1的情况下，EBV被迫将其DNA整合到宿主染色质中，导致B细胞转化能力降低数千倍。不幸的是，许多筛选干扰EBNA1与病毒DNA结合的分子只产生了具有相当大副作用的DNA嵌入剂。然而，使用已知的EBNA1与病毒DNA结合的晶体结构进行分子对接实验，使得能够识别变构抑制剂，这些抑制剂在异种移植小鼠模型和来自MS患者血液自发生长的LCL中抑制了EBV相关恶性肿瘤。一种变构EBNA1抑制剂在鼻咽癌患者中进行了测试，耐受性良好，并在部分治疗个体中降低了EBV病毒载量；然而，只有一名患者达到了部分临床缓解。另外，还发现roscovitine也能抑制EBNA1磷酸化，这是其有效的核定位和在病毒附加体维持中的活性所必需的。尽管这些EBNA1抑制剂需要进一步的临床开发以提高疗效和降低副作用，但它们可以提供一种通用工具来靶向大多数病毒相关病理中的EBV感染细胞。对于潜伏期IIa和III相关病理，LMP1抑制可以提供一个替代靶点，其促肿瘤发生信号已被充分了解。目前正在探索干扰肿瘤坏死因子受体相关因子（TRAF）与LMP1的结合，从而损害这种主要EBV癌基因对NF-κB的激活。最后，作为EBV潜伏期IIIb期间主要增殖驱动因素的EBNA2，可能通过其激活色氨酸代谢而被间接靶向。潜伏期IIIb期间的NAD从头生物合成依赖于EBNA2对吲哚胺2,3-双加氧酶1（IDO1）的诱导。这在EBV感染早期产生了一个代谢脆弱性，可以用IDO1抑制剂（如epacadostat）来靶向。IDO1抑制在体外阻断了EBV对B细胞的转化，并在人源化小鼠体内减少了病毒感染和淋巴瘤形成。因此，可以在原发性EBV感染期间探索IDO1抑制。总之，正在开发更特异的病毒感染阶段抑制剂，以靶向潜伏期I（EBNA1为靶点）、潜伏期IIa（EBNA1和LMP1为靶点）、潜伏期IIb（EBNA1和EBNA2为靶点）、潜伏期III（EBNA1、EBNA2和LMP1为靶点）和裂解复制（病毒DNA聚合酶为靶点）。
基于抗体的B细胞清除与免疫检查点疗法
血液系统恶性肿瘤通常通过基于抗体的疗法来靶向，这些疗法要么使癌细胞被携带Fc受体的髓系细胞或NK细胞识别，要么阻断细胞毒性淋巴细胞上的抑制性受体（所谓的免疫检查点）以改善它们对肿瘤的杀伤。类似地，EBV相关淋巴瘤最常见的疗法是B细胞清除治疗。主要靶向CD20和CD19，这些表面分子促进或对B细胞受体信号传导至关重要，使用抗体或嵌合抗原受体（CAR）对其进行靶向，这些CAR重新编程细胞毒性淋巴细胞以广泛清除初始和记忆B细胞区室。在PTLD的情况下，这种B细胞靶向疗法，例如使用靶向CD20的抗体利妥昔单抗，已将移植后发生EBV相关淋巴增殖性疾病的累积发病率从20%降低到略高于1%。利妥昔单抗也能够在EBV相关的DLBCL和伯基特淋巴瘤中实现临床益处。除了EBV相关淋巴瘤，靶向CD20的抗体利妥昔单抗和奥瑞珠单抗也是复发缓解型MS的标准护理，通常能在几十年内几乎完全消除复发。类似地，在SLE中，深度B细胞清除疗法与靶向CD19的CAR已显示出临床前景。这些治疗不影响浆细胞，浆细胞维持针对先前遇到的病原体的抗体产生；然而，最终浆细胞需要从记忆B细胞替换，或者需要通过静脉注射免疫球蛋白疗法维持抗体。即使免疫球蛋白血清浓度正常，MS患者在这些B细胞清除治疗期间也会对严重感染产生易感性。因此，需要针对EBV相关淋巴瘤细胞或自身免疫中的致病性B细胞采取更精准的方法。
CD30是肿瘤坏死因子（TNF）超家族的一种共刺激分子，已被用作霍奇金淋巴瘤和DLBCL治疗的靶点。靶向CD30的抗体brentuximab，特别是当它与抑制微管聚合的毒素auristatin E偶联使用时，已取得有希望的临床结果。甚至EBV相关淋巴瘤微环境中表达CD30的肿瘤细胞亚群也可能允许积累足够的毒素以实现肿瘤稳定或消退。CD30也可用于靶向某些T细胞淋巴瘤，如系统性间变性大细胞淋巴瘤。沿着这些思路，CD30导向的疗法在个别EBV相关结外NK/T细胞淋巴瘤患者中提供了临床益处。因此，CD30靶向疗法在EBV相关的B和NK/T细胞淋巴瘤中探索是有前途的，因为它们可能比靶向CD19和CD20的疗法具有更少的免疫损害副作用。
与这些B细胞靶向疗法相反，阻断T细胞上抑制性受体（所谓的免疫检查点阻断（ICB））的结果在不同的EBV相关肿瘤环境中差异很大。在这个谱系的积极一端，用nivolumab阻断抑制性受体PD1在霍奇金淋巴瘤患者中实现了80-90%的临床缓解率。相比之下，在鼻咽癌中（像霍奇金淋巴瘤一样，主要携带潜伏期IIa EBV感染程序，在蛋白质水平表达EBNA1、LMP1和LMP2），单独使用PD1阻断仅使30%到40%的患者受益。只有与化疗和/或放疗联合，才能在鼻咽癌中用PD1阻断实现更高的临床缓解率。在其他肿瘤环境和人源化小鼠中，PD1阻断甚至可能导致EBV特异性免疫控制的丧失以及相关的淋巴瘤发展或神经系统副作用。因此，ICB对抗EBV相关恶性肿瘤的疗效可能也取决于肿瘤微环境的组成，并且在黏膜和中枢神经系统部位效果可能较差。
主动与被动免疫接种
免疫检查点疗法依赖于针对EBV抗原、感染诱导的自身抗原或与病毒癌基因共同支持病毒相关恶性肿瘤的突变宿主蛋白的现有免疫力，而免疫接种旨在诱导此类反应。在主动免疫接种期间，例如通过疫苗，诱导针对病毒抗原的T和B细胞反应。被动免疫接种转移EBV特异性T细胞或抗体以影响感染和相关病理。作为针对EBV相关淋巴增殖（尤其是PTLD）的被动免疫接种的过继性T细胞疗法在1990年代就已应用。这些被动免疫接种最初是使用自体LCL扩增的T细胞系，这些LCL要么来自骨髓移植后的供体，要么来自实体器官移植后的受体。为了缩短自体LCL生成和用这些LCL扩增T细胞的时间，随后使用了肽脉冲的树突状细胞。除了更快速地生成用于过继转移的T细胞产品的好处外，这些方案使得能够聚焦于在EBV相关恶性肿瘤中更广泛表达的EBV抗原，即EBNA1、LMP1和LMP2，这些抗原除了PTLD外，也存在于霍奇金淋巴瘤和鼻咽癌中。其中一些方法靶向LMPs，其他靶向EBNA1，还有一些靶向所有三者。用编码EBNA1和LMP1及LMP2肽序列多表位的重组腺病毒扩增的T细胞也被输注到MS患者体内，显示出一些临床益处。通过存在具有明确HLA限制性和病毒抗原特异性的EBV特异性T细胞系和克隆库，可以进一步缩短过继转移的时间，这些库可以与EBV相关恶性肿瘤患者的HLA单倍型匹配。这确实在几项临床试验中已经完成。所有这些EBV特异性过继T细胞移植在大多数EBV相关淋巴瘤患者中都产生了临床益处。目前正在通过使移植的T细胞对免疫抑制性肿瘤微环境更具抵抗力（例如消除它们感知TGFβ的能力）来进一步改进它们。此外，将过继T细胞转移与针对PD1和其他抑制性受体（如LAG3）的ICB相结合，可以进一步改善这些治疗。旨在将它们体外扩增朝向更接近健康病毒携带者中EBV特异性CD8+ T细胞的早期T细胞分化表型，也可以提高其临床疗效。这些研究表明EBNA1和LMPs是保护性T细胞抗原。除了过继转移EBV特异性T细胞外，主动免疫接种可能在许多疾病中提供临床益处。
这已经用基于改良安卡拉痘苗病毒（MVA）编码EBNA1和LMP2的病毒载体疫苗进行了尝试。然而，在临床前模型中，MVA主要提供CD4+ T辅助细胞刺激。尽管EBV特异性CD4+ T细胞通常具有细胞毒性，并且可以有效靶向病毒感染的淋巴瘤细胞，但它们通常不能扩增到足以提供保护的数量。然而，在淋巴细胞清除或骨髓移植后CD4+ T细胞重建有限的情况下，CD4+ T细胞可能在EBV感染或再激活后达到扩增，从而更好地识别EBV转化的B细胞。沿着这些思路，含有EBNA1的EBV衍生病毒样颗粒已能够诱导足够大的细胞毒性CD4+ T细胞反应，已在人源化小鼠中提供针对EBV感染的保护。改进的CD8+ T细胞扩增可以通过重组腺病毒或配以淋巴结靶向佐剂的重组EBV抗原衍生多表位来实现。然而，似乎尚无可可靠诱导大量早期分化CD8+ T细胞以提供针对EBV相关病理的最佳保护的疫苗平台。相反，许多当前的疫苗方法侧重于诱导针对进入B细胞和上皮细胞所需的糖蛋白的中和抗体。沿着这些思路，在血清阴性个体中尝试的第一个EBV疫苗是重组gp350蛋白与铝盐，单独或与3-O-去酰基-4′-单磷酰脂质A作为佐剂一起使用。该疫苗将传染性单核细胞增多症的发病率降低了78%，但并未预防EBV感染。为了提高病毒糖蛋白疫苗接种的功效，接下来探索了gp350多聚体。这些诱导了10-100倍更高的中和抗体滴度。基于不仅预防B细胞感染而且预防上皮细胞被EBV感染的原理，使用了其他糖蛋白，包括gH-gL和gB。然而，这些糖蛋白也可能引发更好的中和抗体反应以阻断EBV对B细胞的感染。因此，将gp350多聚体与gH-gL多聚体组合，这种方法引发了强大的中和抗体反应，在人源化小鼠中预防了EBV感染。添加gp42似乎没有太大效果。类似地，将多聚体gH-gL与多聚体gB组合在兔子中引发了强大的中和抗体，保护人源化小鼠免受EBV感染。单独使用gB多聚体引发了中和抗体，保护人源化小鼠免受EBV攻击。gH-gL、gB和gp42多聚体的组合也引发了保护性中和抗体，保护人源化小鼠免受EBV攻击，编码gp350、gH-gL、gp42和gB的MVA载体也是如此。考虑到所有这些预防性候选疫苗，出现了一个图景，即gH-gL导向和可能的gB导向疫苗接种可能比gp350或gp42靶向疫苗接种引发更有效的中和抗体，用于EBV对B细胞和上皮细胞的感染。然而，这些基于病毒糖蛋白的疫苗在原发性EBV感染后作为针对EBV相关病理的治疗方法可能效果甚微。
图5 | EBV的被动和主动免疫靶点。 a, 目前正在开发的EB病毒疫苗旨在诱导中和抗体。这些抗体靶向gp350、gp42、gH–gL和gB以阻断EBV对B细胞的感染，以及靶向gH–gL和gB以阻断EBV对上皮细胞的感染。 b, T细胞疫苗靶向EB病毒核抗原1（EBNA1）、潜伏膜蛋白1（LMP1）和LMP2，这些抗原先前已在针对EBV相关恶性肿瘤的过继性T细胞移植中进行过探索。
结论
近年来，EBV免疫生物学取得了令人兴奋的发展，EBV更牢固地确立为自身免疫性疾病MS的潜在触发因素，并且疫苗试验正在进行中以改变甚至可能预防原发性EBV感染。未来将建立消除EBV相关恶性肿瘤的策略，如EBV特异性T细胞系或使用CAR或双特异性T细胞衔接器的改进的B细胞清除策略，是否也能为MS患者以及其他与病毒载量升高相关的自身免疫疾病（如SLE和类风湿关节炎）患者提供临床益处。此外，我们将了解到，除了已经在临床上靶向的潜伏期EBV基因产物（主要是EBNA1和LMP2）外，靶向裂解期复制是否能在这些治疗期间提供额外的保护——不仅针对MS，也针对EBV相关恶性肿瘤。裂解性EBV复制对塑造肿瘤微环境的贡献可能证明靶向裂解性EBV抗原是合理的。此外，最先进的EBV特异性疫苗试验主要诱导中和抗体，我们将了解这些抗体如何改变原发性感染以及可能由传染性单核细胞增多症引起的后遗症，如增加发生霍奇金淋巴瘤和MS的风险。从易患EBV相关病理的先天性免疫缺陷中，我们可以假设细胞毒性淋巴细胞反应对于控制持续性病毒感染至关重要，而目前临床测试的疫苗诱导的糖蛋白特异性抗体可能不足。然而，这些抗体可能限制病毒载量以预防有症状的原发性感染，甚至可能改变EBV抗原加工和呈递，以更有效地诱导保护性T细胞反应。因此，未来几年将是研究EBV和调查针对这种人类致癌病毒的新治疗干预措施的疾病修饰特性的激动人心的时刻。
框2 | 裂解性EBV复制对EBV相关恶性肿瘤的贡献
尽管潜伏期EBV抗原，特别是EB病毒核抗原2（EBNA2）和潜伏膜蛋白1（LMP1）被认为是淋巴瘤形成的主要病毒癌基因，但一些临床观察表明早期（可能是顿挫性）裂解性EBV复制在病毒相关恶性肿瘤形成中的作用。首先，已经从EBV相关肿瘤中分离出具有增加自发裂解复制的EBV变异体。这些包括BZLFI启动子中的多态性，导致启动裂解复制的立即早期转录因子Zta表达升高。这种BZLFI启动子V3变异体被发现与鼻咽癌、EBV阳性胃癌、伯基特淋巴瘤和HIV感染者的淋巴瘤相关。此外，已发现编码在BART基因座中抑制BZLFI和BRLFI（后者编码第二个立即早期裂解转录因子Rta）的病毒microRNAs在EBV相关自然杀伤（NK）/T淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤相关的EBV毒株中缺失。因此，具有增加裂解复制的EBV变异体与病毒诱导的肿瘤相关。
类似地，在实验模型（如人源化小鼠）中，BZLFI缺陷的EBV诱导较少的淋巴瘤。导致增强裂解EBV复制的BZLFI启动子在人源化小鼠中引起更多的EBV相关肿瘤形成。此外，KSHV共感染在人源化小鼠中导致增加的裂解EBV再激活和淋巴瘤形成。在BZLFI缺陷的EBV共感染期间未观察到这种增加的肿瘤形成。特别是，早期裂解性（可能是顿挫性）EBV感染似乎促进淋巴瘤发生。催化性病毒DNA聚合酶亚基BALF5缺陷的EBV在将淋巴母细胞样细胞系转移到免疫缺陷小鼠后导致淋巴瘤形成增加，仅允许早期裂解性病毒感染。据认为，在一部分感染的肿瘤细胞中，早期裂解EBV复制通过例如释放免疫抑制性病毒IL-10和吸引免疫抑制性髓系细胞群来为改善癌症生长创造条件。
参考文献：Münz, Christian. “Epstein-Barr virus pathogenesis and emerging control strategies.” Nature reviews. Microbiology vol. 23,10 (2025): 667-679. doi:10.1038/s41579-025-01181-y
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