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原发肿瘤(GTVp) 的勾画
3. 对于GTVp，存在极强的共识（97%），处方剂量为70 Gy。
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淋巴结大体靶体积 (GTVn) 的勾画
当受累淋巴结没有高级别包膜外侵犯（ENE）时，（90%同意）建议基于化疗后的淋巴结体积来勾画GTVn；当存在ENE（指转移的淋巴结侵犯了周围的肌肉、皮肤，和/或血管神经结构，新版分期中该情况为N3），（67%同意）认为应基于化疗前的淋巴结侵犯范围进行勾画，因为ENE区域风险较高，即使化疗后缩小也可能需要全程高剂量覆盖。
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原发肿瘤临床靶区（CTV）的勾画
1. 高剂量区 (CTVp_70)： 围绕GTVp外放形成CTVp_70（接受70Gy剂量）时，建议GTV_P基础上外扩 0-5 mm（基于影像边界、解剖边界、放射生物学等因素的结合）。但专家们对此的意见尚未完全统一。
2. 中剂量区 (CTVp_60)： 围绕CTVp_70外放形成接受60Gy剂量的亚临床病灶区时，大多数专家（70%同意）建议采用 8-10 mm 的边界；且要覆盖整个鼻咽（共识度：77%）（图1）。
3. 低剂量区（CTVp_50）概述：包后鼻孔5mm（共识度73%）；上颌窦后部5mm（共识度63%）；双侧翼突和翼窝（共识度87%）；勾画咽旁间隙时需包括茎突后间隙（共识度67%）；筛窦勾画时均需包括后组筛窦以确保犁骨覆盖（共识度63%）；蝶窦若无受累，包蝶窦下5-10mm，蝶窦受累，则包括全部蝶窦（共识度80%）；海绵窦：偏侧肿瘤仅需覆盖同侧海绵窦，T1-2肿瘤豁免照射，T3-4肿瘤则需覆盖海绵窦（共识度80%）；覆盖双侧颅底孔道：破裂孔、卵圆孔、圆孔（部分认为卵圆孔及圆孔可对侧豁免）、岩尖；斜坡未受累，覆盖前1/3，如有受累，则覆盖全部。以上推荐剂量均为50Gy。
图1 ：T1偏心肿瘤的主要临床靶区体积（CTVp）勾画。上排:MRI：鼻咽肿瘤主要位于左侧壁。中排：IG-2018版CTV勾画。下排：IG-2024版CTV勾画。在下排中，CTVp_70（红线）基于原发肿瘤体积（GTVp）（紫线）并具有3mm的边距（可接受范围为0-5mm）；CTVp_60（黄线）是GTVp加上8mm的边距，涵盖整个鼻咽。CTVp_50（蓝线）覆盖了犁骨、蝶窦下部5mm、双侧裂孔、同侧卵圆孔、斜坡前1/3、鼻腔和上颌窦后5mm、双侧翼突及其窝，以及双侧咽旁和茎突后间隙。
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选择性淋巴结覆盖策略 1. 覆盖范围： 对于未被肿瘤直接侵犯但存在潜在风险的淋巴结区域（选择性淋巴结照射），推荐剂量为 50 Gy。
2. 偏心性肿瘤： 对于偏向一侧的肿瘤，可以逐步考虑只覆盖同侧的淋巴结引流区域，而不是像过去那样常规进行双侧对称性覆盖，这有助于保护对侧正常组织。
- 淋巴结临床靶区（CTVn）的边界
1. 无ENE的淋巴结： 围绕GTVn勾画CTVn时，如果无ENE，建议采用0-5 mm 的边界，但专家意见在此处也存在分歧。
2. 晚期ENE的淋巴结： 如果存在晚期ENE，则达成了共识（77%），建议采用更大的 5-10 mm 边界来覆盖更广泛的潜在微浸润区域（图2）。
图2：临床靶区（CTVn）勾画。左列：诱导前MRI显示右侧颈部淋巴结（LN）阳性，伴结外浸润（ENE），浸润至胸锁乳突肌（黄色箭头），而左侧颈部的淋巴结则没有ENE。右列：诱导后CT，依据IG-2024勾画。对于右侧颈部有严重ENE的淋巴结：（GTVn）（紫线）基于诱导前的范围，包括浸润的肌肉，CTVn_70（红线）为GTVn外扩8mm。对于左侧颈部没有ENE的淋巴结：GTVn基于诱导后的范围，CTVn_70为GTVn外扩3mm（可接受范围为0-5mm）。CTVn_50（蓝线）的划定基于相应淋巴结水平的解剖边界，涵盖CTVn_70。
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颈部照射范围的选择
1. 原则：颈部淋巴结的照射范围应基于具体受累的淋巴结水平，进行更选择性的覆盖，而非常规全颈照射。
2. 具体规则：仅当III区或Va区的淋巴结受累时，才需要覆盖IV区和Vb/c区（67%同意）。处方剂量为50Gy（共识度：97%）（图3）。如果病变较局限，可以避免对下颈部和锁骨上区进行不必要的照射。
图3：颈部照射的下界基于淋巴结受累程度。左侧：诱导前MRI显示右侧颈部没有阳性淋巴结（LN），左侧颈部的淋巴结（没有高级ENE）刚好达到IV区的上界。中间和右侧：淋巴结肿瘤体积（GTVn）（紫线）基于诱导后范围，淋巴结临床靶区（CTVn）_70（红线）等于GTVn加上3mm（可接受范围0-5mm）。CTVn_50（蓝线）覆盖II区（向颅底延伸）到III区和Va区，并向下延伸到锁骨，至少在左侧颈部最低GTVn下方留有2cm的距离。
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低危区CTVn_50，处方剂量为50Gy
原则：低危区CTVp_50需覆盖所有CTVp_60及CTVp_70及对应的淋巴引流区，包括咽后淋巴引流区（RPLN）及双侧II区、III区及Va区（67%-90%同意），处方剂量为50Gy。（50-87%同意）
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同侧Ib区照射条件
1. 同侧Ib区受累；2. 同侧下颌下腺受累；3. Ib区为受累区域第一站淋巴引流区，如口腔、鼻腔前半部，处方剂量为50Gy；4. 下颌下腺可尽量分离保护，除非颌下腺受累。（63%-87%同意）
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CTVn_50的解剖边界
1. II区扩展至颅底（77%同意）
2. I/II/III/Va区受累，淋巴引流区下放一站即可（77%同意）；
3. IV/Vb-c受累，淋巴结引流区下界延伸至锁骨头上缘，且需保证距离受累淋巴结2cm。
4. Va区淋巴结前界边缘为舌骨下带状肌群后缘（共识度83%），（图4）。
图4：IVa区的前缘。左侧：2013年共识指南规定了胸锁乳突肌的前缘作为标志。右侧：2024年国际指南（IG-2024）建议将淋巴结临床靶区（CTVn）_50（蓝线）缩小至舌骨下肌的后缘。