美国2025版高血压指南发布，离2017版指南时隔8年
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2025年8月8日和14日，《美国心脏病学会杂志》《Journal of the American College of Cardiology》、美国《循环杂志》《Circulation》和美国《高血压杂志》《Hypertension》分别于8月8日和14日发表了美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)等13家学术机构共同制定的2025版美国《成人高血压预防、检测、评估和管理指南》。以下简称“新版指南”。
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“新版指南”将血压≥130/80 mmHg作为高血压诊断标准，将血压＜130/80mmHg作为高血压控制目标。
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“新版指南”继续强调生活方式干预(如DASH 饮食、限钠、运动)的重要性。
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“新版指南”推荐噻嗪类利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)作为一线降压药物，将【依普利酮】等盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和【地尔硫䓬】等二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为替代药物。
科普：DASH 饮食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）
读作“得舒饮食”，即“高血压饮食”，是一种为了预防和辅助治疗高血压而设计的膳食模式，最早源于1997年美国的一项大型高血压防治计划，由美国国立卫生研究院(NIH)下属的国家心肺血液研究所(NHLBI)推出。
一、“新版指南”对【地尔硫䓬】的权威推荐
“新版指南”（40页/112页）：
表13. FDA批准的高血压治疗药：
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一线药物有噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB；
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替代药物含非二氢吡啶类CCB 地尔硫䓬缓释制剂，剂量范围120-360mg/日，每天一次。避免与β受体阻滞剂常规合用，可能增加心动过缓和心脏传导阻滞的风险。不可用于射血分数降低的心衰(HFrEF)患者。
“新版指南”（46页/112页）：
表16. 抗高血压药物的药代动力学药物相互作用：
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非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬、维拉帕米既是CYP3A4的底物，也是CYP3A4的抑制剂。
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地尔硫䓬、维拉帕米的代谢与CYP3A4抑制剂(如克拉霉素、红霉素、伊曲康唑、酮康唑)存在药物相互作用，这些CYP3A4抑制剂可升高非二氢吡啶类CCB的浓度使药效增强(如低血压和心动过缓)。
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地尔硫䓬、维拉帕米的代谢与CYP3A4诱导剂(如卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、圣约翰草、利福平)存在药物相互作用，这些CYP3A4诱导剂可降低非二氢吡啶类CCB的浓度使药效降低(如血压和脉搏降幅缩小）。
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依普利酮与地尔硫䓬合用可能增加低血压和高血钾的风险。但低剂量依普利酮和地尔硫䓬合用被认为是一种有益的相互作用，因为抑制依普利酮的代谢可以降低药物的有效剂量，从而在保持疗效的同时降低不良反应风险。
“新版指南”（77页/112页）：
6.3 性功能障碍：
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高血压患者常出现性功能障碍，女性比男性更常见。
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接受降压药物治疗的高血压患者比未接受治疗的患者更有可能出现性功能障碍。因担心抗高血压药物对性功能的负面影响会导致依从性下降，与患者讨论性功能是至关重要的。
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除奈必洛尔外，利尿剂和β受体阻滞剂(BBs)与男性勃起功能障碍最为相关，BBs与女性性功能减退相关。
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血管紧张素受体II拮抗剂(ARB)对性功能影响小而最受男女欢迎。
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磷酸二酯酶-5抑制剂是治疗勃起功能障碍的安全有效的药物，可与抗高血压药物一起使用。当西地那非、他达拉非、伐地那非和阿伐那非与CYP3A4抑制剂(如地尔硫䓬、维拉帕米)或与葡萄柚汁、酒精一起摄入时，可能会增加低血压的风险。
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这些药物不应与硝酸盐一起服用，因为有严重低血压的风险。
二、“新版指南”对【依普利酮】的权威推荐![2025美国高血压指南关于[地尔硫䓬]和[依普利酮]的推荐](https://www.fanshouji.com/wp-content/uploads/2025/10/269848.png)
“新版指南”（27页/112页）：
3.2.3.1.原发性醛固酮增多症：
由于醛固酮对组织的毒性效应，使得原发性醛固酮增多症患者比原发性高血压患者有着更大的靶器官损害风险。荟萃分析显示，与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症患者的心力衰竭风险增加2.0倍，中风风险增加2.8倍，冠状动脉疾病风险增加1.7倍，房颤风险增加4.0倍，肾损伤风险增加。
由于单侧腹腔镜肾上腺切除术或MRA(如螺内酯或依普利酮)治疗可阻断醛固酮过量产生的有害影响，原发性醛固酮增多症风险增加的高血压患者可从筛查中受益。
“新版指南”（28页/112页）：
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血浆醛固酮浓度、肾素活性和醛固酮与肾素活性的比值是目前筛查原发性醛固酮增多症最准确和可靠的方法。原发性醛固酮增多症患者通常肾素活性受到抑制(<1 ng/mL/h)。大多数数据支持血浆醛固酮浓度应≧10 ng/dL方可解释为阳性，但如果肾素活性受到抑制，可能需要进行额外评估。
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当血浆醛固酮浓度以ng/dL为单位，血浆肾素活性以ng/mL/h为单位时，醛固酮与肾素活性比值最常用的临界值为30。
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受检患者不应限制盐的摄入，血清钾在正常范围内(以避免假阴性），理想情况下，MRA(如螺内酯或依普利酮)应在检测前停用至少4周。
“新版指南”（28页/112页）：
如果肾上腺静脉取样显示患者双侧醛固酮分泌升高，不适合外科手术治疗，或患者不愿接受外科手术时，需接受MRA（如螺内酯或依普利酮）治疗。
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利尿剂–MRA：依普利酮，常用剂量50-100mg/日，每日1-2次。螺内酯，常用剂量25-100mg/日，每日1次。 -
它们是原发性醛固酮增多症和难治性高血压的优选药物。这些药被证明可作为治疗难治性高血压的第四种附加药物。 -
与依普利酮相比，螺内酯与男性乳房发育症和阳痿的风险关系更大。
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避免与K 补充剂、其他保K 利尿剂共同使用，肾脏功能障碍(如GFR<45 mL/min)患者禁用。
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这些药物避免在怀孕期间使用。
“新版指南”（46页/112页）：
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氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬或其他CYP3A4抑制剂抑制CYP3A4与依普利酮存在潜在的药物相互作用，可增加低血压和高钾血症的风险。
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当较低剂量的依普利酮与地尔硫䓬联合使用时，被认为是一种有益的相互作用，在保持疗效的同时，可降低不良反应的风险。
“新版指南”（47页/112页）：
表17. 抗高血压药物的药效学药物相互作用：
“新版指南”（53页/112页）：
表18. 指南对高血压合并心衰(HFrEF)患者的用药指导：
“新版指南”（69页/112页）：
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抗高血压药物治疗应从ACEi或ARB、CCB和利尿剂的组合开始。用类噻嗪类利尿剂(如吲达帕胺)代替噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)可能会对有心肌梗死或卒中既往病史的患者提供额外的血压降低和心血管保护。
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随机对照试验显示，在eGFR≧45 mL/min/1.73 m²的难治性高血压患者中，与安慰剂相比，添加螺内酯（25-50 mg/天）作为第四种药物可使家庭和24小时SBP降低6.6-8.7 mmHg。血压的降幅大于添加多沙唑嗪或比索洛尔。在一项单独的临床试验中，螺内酯对24小时收缩压和舒张压的降低幅度大于可乐定。然而，4%至40%的成人难治性高血压患者由于高钾血症或抗雄激素副作用而不能耐受螺内酯。
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依普利酮是一种选择性更高的盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，可避免抗雄激素副作用，是螺内酯的潜在替代药。
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2025版美国《成人高血压预防、检测、评估和管理指南》发布。 -
“新版指南”推荐噻嗪类利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)作为一线降压药物，【依普利酮】等盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和【地尔硫䓬】等二氢吡啶类钙离子拮抗剂为替代药物。
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MRA螺内酯和依普利酮是原发性醛固酮增多症患者的首选药物，是难治性高血压联合用药中的第四种优选药物。因螺内酯与男性乳房发育症和阳痿的风险关系较大，依普利酮具有更高的醛固酮受体选择性，副作用低于螺内酯，是螺内酯不耐受患者的替代药物。
【依普利酮】是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，通过与醛固酮受体结合，阻断醛固酮的作用，从而发挥降压和改善心力衰竭的作用。治疗高血压：成人：通常起始剂量为 50mg，每日一次。根据患者的血压反应，剂量可调整为 50mg，每日两次，或增加至 100mg，每日一次。治疗急性心肌梗死后心力衰竭：起始剂量为 25mg，每日一次。根据患者的耐受情况，可逐渐增加至 50mg，每日一次。
【地尔硫䓬】通过作用于心肌、冠脉血管、末梢血管的平滑肌以及房室结等部位的钙离子通道，抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流，减少细胞内钙离子的浓度，但不改变血清钙浓度。缓解和预防心肌、血管平滑肌细胞的收缩，具有扩张冠脉和末梢血管、改善心肌肥大及延长房室结传导时间等作用，可以有效治疗高血压、心绞痛、心律失常。
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盐酸地尔硫䓬缓释胶囊(II)：医保乙类。规格90mg，口服，每次1粒，每日1-2次，如需增加剂量，每日剂量不超过360mg，分次服用。用于轻、中度高血压和心绞痛。具体使用请参照药品说明书或遵医嘱。
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盐酸地尔硫䓬片：医保甲类和基本药物。规格30mg，口服，每次1-2片，每日3-4次，餐前或睡前服药，如需增加剂量，每日剂量不超过360mg。用于轻、中度高血压和心绞痛。具体使用请参照药品说明书或遵医嘱。
参考文献