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本期由中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科的李园园教授分享碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染现状。

碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）：一类对任何碳青霉烯类抗生素均耐药(例如，多利培南、美罗培南、亚胺培南的最小抑菌浓度≥4mg/L，厄他培南的最小抑菌浓度≥2mg/L，)；产碳青霉烯酶的革兰阴性菌。

常见的CRO种类有：

  • 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌CRE

  • 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌CRPA

  • 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌CRAB

根据CHINET 2023年全年细菌耐药监测结果显示：

HAP/VAP患者，如何快速锁定致病菌？

1.国内HAP/VAP病原学分布现状：

北京大学人民医院王辉教授团队进行的一项多中心回顾性研究，纳入2007-2016年中国15家教学医院收治的中国医院感染抗菌药物耐药监测网络(CARSS)中的2827例成人HAP/VAP患者。

  • 该研究中41.8%患者出现VAP

  • 最常见的病原体为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌

  • MDR患病率占64.9%

2.重症肺炎病原学诊断

考虑经验治疗效果不佳、重症肺炎、不明原因肺炎时：尽早启动含BALF-mNGS的检测方案，适用于疑难、危重、特殊人群。

分离到CRO后，感染 or 定植？

1.急性下呼吸道感染的高危因素

MDR-PA急性下呼吸道感染的高危因素：

  • 呼吸道MDR-PA分离史

  • MDR-PA流行区获得的感染

  • 90天内全身广谱抗菌药物使用史

  • 接受有创检查、治疗或手术，特别是人工气道、机械通气治疗

铜绿假单胞菌急性下呼吸道感染预后不良危险因素：

  • 年龄>65岁

  • 慢性肝脏疾病

  • 神经系统疾病

  • ARDS

  • 急性肾功能衰竭

  • 不恰当的经验性抗感染治疗

2.特殊临床表现和诊断标准

特殊临床表现：

黄绿色、灰绿色脓性下呼吸道分泌物肺部影像学改变：可伴有小结节和小透亮区的“微脓肿”，少数情况下表现为大叶性肺炎、肺脓肿形成、伴有胸腔积液

诊断标准：

2025–聚慧抗感｜专题十六、李园园教授：碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染现状

  • 临床表现符合肺炎的诊断标准

  • 同期合格下呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌，结合铜绿假单胞菌急性感染高危因素进行诊断

3.PA感染和定植的鉴别

在下呼吸道标本分离出铜绿假单胞菌时，区分定植和感染非常重要，切忌仅仅依据培养结果进行治疗。

临床实际工作中，定植与感染的判断需要结合临床进行综合评定：根据患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学改变等各方面信息综合判断是否为感染，必要时应与临床微生物、影像学、临床药学及其他临床专科等开展MDT。

区分PA定植和感染

  • 阳性结果是否来自合格的呼吸道标本

  • 是否具有铜绿假单胞菌感染的高危因素是否存在明确的下呼吸道感染诊断

  • 铜绿假单胞菌出现的时间是否与下呼吸道感染发生或病情加重的时间相符合

  • 病情加重是否能够排除其他原因

  • 是否下呼吸道标本多次分离到铜绿假单胞菌，且未被经验性治疗所覆盖

  • 使用敏感药物抗铜绿假单胞菌治疗是否有效

临床判断困难时的治疗方案选择

  • 需要根据患者疾病严重程度和耐药危险因素分层决策是否选择抗菌药物覆盖铜绿假单胞菌

  • 对免疫功能低下(特别是粒细胞缺乏)或合并脏器功能衰竭的危重症下呼吸道感染患者，进行相对积极的治疗是合理的

  • 无论是否开始针对铜绿假单胞菌的抗菌治疗，都需要动态监测高危因素、临床特征、微生物学证据的变化及患者对治疗的反应，及时调整诊断和治疗策略

分离到CRO后，耐药原因？

1.CRO主要耐药原因分析

CRE：KPC酶

CRAB：OXA酶(我国：OXA-23、0XA-24)、金属酶(IMP、VIM、NDM)、KPC酶等

CRPA：机制复杂(生物被膜形成、膜孔蛋白缺失、外排泵高表达、KPC、金属酶)；对碳青霉烯耐药率高(半数)，近年耐药趋势有所缓和

2.我国CRE分布占比

12712株CRE中，占比最高的是肺炎克雷伯菌(72.4%，9209/12712)，其次是大肠埃希菌(8.6%，1088/12712)和阴沟肠杆菌(6.2%， 785/12712)。

我国临床分离CRE中碳青霉烯酶分布特征总体以KPC酶为主

  • 大肠埃希菌主要产生NDM型金属酶

  • 肺炎克雷伯菌：成人分离株主要产KPC酶；儿童分离株产KPC、NDM和OXA-48型酶

  • OXA-48型酶不同地域差异较大

3.PA耐药表现形式

大多表现为CRPA和MDR-PA，2018年又提出了“难治”耐药性PA(DTR-PA)概念。

· 如何区分CRPA、 MDR-PA和DTR-PA?

CR-PA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌：指对亚胺培南、美罗培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药的PA

MDR-PA多重耐药铜绿假单胞菌：指对于常见抗菌药物(包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类)中3类或3类以上的药物耐药

DTR-PA“难治”耐药性PA：指对以下所有药物不敏感的PA：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星和左氧氟沙星。该定义更贴近临床治疗角度

4.CRO致病力分析

CRE：最紧迫、最具威胁性(血流、颅内)

CRAB：居HAP病原菌首位，30%*70%，重要致病菌(菌血症、颅内感染)

CRPA：肺结构改变、导管、人工气道

WHO：CRAB>CRPA>CRE