微精选

3.1 凝血酶原时间-国际标准化比值 （PT-INR）

INR 来自 PT 筛查凝血试验（对因子 （F）I（纤维蛋白原）、II（凝血酶原）、V、VII 和 X 活性降低敏感，根据公式：INR=（患者的 PT/MNPT）ISI，其中 MNPT 是平均正常 PT，ISI 是国际灵敏度指数，这是一个用于调整仪器和试剂灵敏度差异的校正因子。准确的 INR 测定在很大程度上取决于试剂/仪器组合的 MNPT 和 ISI 的准确定义。为适当的 ISI 验证/确认提供指南，以帮助减少实验室间的差异。欧洲检验医学外部质量保证计划委员会的一项研究表明，本地 INR 校准后，实验室间 INR 差异较低（变异系数 [CV] 6.7% vs. 8.6），强烈建议这样做。

3.2 床旁 PT-INR 检测

与传统的实验室方法相比，几种即时护理 （POC） 设备已被证明可以提供可靠和准确的 INR 值。世界卫生组织 （WHO） 建议纳入 INR 为 1.5-4.5 的患者的血浆以校准凝血活酶的 ISI。因此，INR 系统在 4.5 的 INR 之前严格有效。然而，测量较高的 INR 以评估出血风险并指导适当的管理。一项针对 312 名华法林患者的研究表明，CoaguChek XS Plus 的 INR > 4.5 与实验室 INR 相当。患者自我管理 （PSM） 可降低死亡和 VTE 风险，但可能对大出血风险没有影响，而患者自我检测 （PST） 可能降低 VTE 和大出血的风险。因此，美国血液学会 （American Society of Hematology， ASH） 推荐 PSM 优于任何其他管理方法，并建议对于接受 VKA 维持治疗治疗 VTE 的患者，PST 优于除 PSM 以外的任何其他 INR 检测方法。英国血液学会 （British Society for Haematology， BSH） 针对医疗保健专业人员的指南关于 PST/PSM。

3.3 活化部分凝血活酶时间 （aPTT）

aPTT 对凝血 FI、II、V、VIII、IX、X、XI 和 XII 的活性敏感。因此，如果可以建立治疗范围，它可用于监测降低这些因子活性的药物的抗凝作用。在急性情况下，基线 aPTT 延长应提示评估纤维蛋白原以调查急性期，并结合 D-二聚体评估以检查弥散性血管内凝血。C 反应蛋白 （CRP） 会干扰 aPTT，延长与 CRP 浓度成正比的凝血时间，具体取决于 aPTT 试剂的类型。FVIII（一种急性期反应物）水平升高导致 aPTT 缩短。

3.4 凝血酶时间 （TT） 修改

TT 测量添加凝血酶后纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。硫酸鱼精蛋白中和测定法是一种基于 TT 的测定法，可用于计算 UFH 的血浆浓度。鱼精蛋白滴定可产生可靠且可重现的结果，但现代止血实验室通常不进行，因为它不容易自动化并已被抗 Xa 测定所取代。在稀释 TT （dTT） 中，一种简单、快速、灵敏的定量方法，在加入凝血酶之前用正常血浆稀释患者样本。稀释消除了检测中的大多数干扰，包括因子缺陷、D-二聚体和 LA。

3.5 显色因子 X （CFX）

CFX 活性是 PT-INR 的替代测定。CFX 和 INR 之间存在反线性关系；建议 23.5% 至 35.5% 的 CFX 范围是治疗性的（INR 范围 2.0-3.0），CFX 下限对应于 3.0 的 INR。31CFX 测定显示，非 APS 患者的 INR 值≥ 3.5 的效用较差，可能是由于当全功能 FX 水平变得非常低时 ≤12.0% 时受到羧基 FX 的干扰。CFX 的治疗范围尚未确定，该检测方法没有很好的标准化，也未广泛获得或可行于常规使用。

3.6 凝血因子 II 和 X（FII 和 FX）

基于 PT 的 FII 和 X 凝血测定已被提议作为 INR 的替代方法。FII 和 X 的血浆浓度与华法林患者的 INR 增加成正比，INR 为 2.0 至 3.5。然而，对于 INR > 3.5，发现 INR 与这两个因素之间存在非比例关系。作者建议，低于临界凝血因子浓度（因子 II 和 X 活性分别为 20.6% 和 15.6%），凝块形成所需的时间变得不成比例，止血将受到威胁。

3.7 显色抗 Xa 或抗 IIa 活性

当定量信息有用时，测量抗 Xa 或抗 IIa 活性是首选方法。抗 Xa 水平的参考范围取决于使用的抗凝剂、类型、剂量、时间表和适应症。监测基于峰值水平，这些监测的时间取决于抗凝剂的半衰期和/或谷值。抗 Xa 测定具有重要优势，包括不受与急性期反应相关的 CRP 或 FVIII 升高的影响;然而，它也有局限性，包括相当大的实验室间差异和批间变异性。

3.8 基于 Ecarin 的检测

Ecarin 是一种来自锯鳞蝰蛇 Echis carinatus 的金属蛋白酶，可将凝血酶原转化为减数凝血酶，后者可被直接凝血酶抑制剂抑制，但不能被肝素抑制。ecarin 凝血时间 （ECT） 的准确性可能受纤维蛋白原和凝血酶原缺乏症的影响。ecarin 显色测定 （ECA） 用含有凝血酶原的缓冲液预稀释患者样本，以最大限度地减少凝血酶原因子的限制;而且，由于它不是基于凝块的测定，因此它不受纤维蛋白原水平的影响。

3.9 凝血酶生成 （TG）

TG 评估血浆的整体功能凝血状态和凝血酶生成的动态过程。TG 曲线根据滞后时间、达到 TG 峰值的时间、峰值 TG 和内源性凝血酶电位 （ETP） 进行量化，即曲线下的面积。离体 TG 升高是血栓形成潜力的标志物，对复发性 VTE 具有预测价值。TG 检测仍然局限于专业实验室，标准化方案和数据标准化应该会带来更好的可重复性和比较来自不同实验室的数据的能力。一种更标准化的自动化 TG 方法已经可用：ST Genesia （Diagnostica Stago， Asnières sur Seine Cedex， France）。TG 目前不适合用于抗凝物监测，因为它不是标准化的，也没有建立治疗范围。

4.1 APS 中 VKA 的抗凝监测

PT-INR 传统上用于监测 VKA 抗凝强度。LA 诱导的 PT 延长，通常与出血无关，是不常见的，可能是由于 PT 试剂中的磷脂浓度高（表 1）。对于INR在治疗范围内的样本，使用仪器特异性ISI减少了早期研究中观察到的试剂之间的差异，在APS和非APS患者中的结果相似。一项多中心研究表明，如果使用对 LA 不敏感的凝血活酶和仪器特异性 ISI 校准，则使用大多数市售凝血活酶测量时 PT-INR 的差异不足以引起关注。重组凝血活酶产生始终较高的 INR，这可能会改变临床管理。应检查新凝血活酶对 LA 的敏感性。当与罕见的 LA-低凝血酶原血症综合征伴获得性凝血酶原抗体引起的获得性因子 II 缺乏症相关时，LA 可以延长 PT。尽管 INR 在监测 VKA 治疗的 APS 患者方面存在局限性，但 INR 仍然被广泛使用。

表 1 服用维生素 K 拮抗剂的抗磷脂综合征患者的抗凝监测

然而，POC INR 检测显示 APS 患者的结果存在差异。使用 ProTime InRhythm 对 29 名 APS 患者与 31 名非 APS 患者进行的研究TM系统（指尖或静脉非柠檬酸盐血液）显示，与静脉枸橼酸盐血液实验室 INR（均使用人重组凝血活酶测量）相比，97% 的患者存在 < 0.4 个 INR 单位的差异，表明该设备在 APS 和非 APS 患者中是准确的。然而，在一项比较研究中，5/59 （8%） 的 APS 患者和 aβ 均升高2GPI 和 LA 的 ProTime® INR 结果不可测量，并且 Hemochron 通常较高TM特征 INR 结果高于基于血浆的 INR，表明 APS 患者亚群的 POC INR 升高。POC 和实验室 INR 之间的差异随着 INR 值的升高而增加。Taylor 等人发现，CoaguChek XS 和实验室 INR 之间的平均 INR 差异为 0.68，APS 患者的差异显著高于目标 INR 为 2 至 3 的对照组。Isert 等人在 APS 患者中未观察到 CoaguChek 的 INR 结果与使用两种凝血活酶的实验室 INR 结果之间存在更高的差异。然而，与对照组相比，APS 患者高于 0.5 的 INR 变化更常见 （55.6% vs. 67.8%，P = .05）。尚未进行深入分析以确定 APS 患者与基于血浆的实验室 INR 相比，POC 设备 INR 变化的原因，或 POC 设备之间差异的原因。需要更多的研究来揭示通过 POC 设备在 APS 患者中测量的 PT-INR 的潜在差异。

在等待进一步数据确定 POC INR 检测在 LA 阳性患者中的位置之前，应谨慎解释结果。一种务实的方法是将 POC 检测限制在 APS 患者，其中 POC 和实验室 INR 的一致性（INR 差异< 0.5 单位）在治疗强度下最初和每 6-12 个月一次；确保定期进行内部质量控制 （IQC），并持续审查外部质量评估 （EQA） 结果，以检查是否保持一致。谨慎的做法是将其应用于所有 APS 患者，而不仅仅是 LA 阳性患者，因为 LA 检测可能会产生假阴性结果，但可能会影响 INR 监测。

CFX 提供 VKA 抗凝强度的 LA 非依赖性评估。这是因为 CFX 测定需要最少的磷脂，并且初始稀释度很大，这将使测定对 LA 的敏感性降低。一项关于 CFX 使用的文献综述选择了 9/55 篇文章的相关性，得出的结论是，在 APS 患者的亚组中，INR 可能会假性升高，因此可能无法准确告知华法林的剂量。尽管存在局限性，但 CFX 可以帮助监测 LA 阳性 APS 患者，特别是那些在 VKA 开始前PT延长或在接受明显治疗性VKA抗凝治疗时经历复发性VTE的患者。

一项对 36 名患者 （26 aPL 阳性） 同时出现 INR、CFX 和基于 PT 的凝血 FII 水平的研究显示，CFX 和 FII 之间的不一致有限。作者得出结论，在华法林抗凝治疗需要替代 INR 监测的患者中，FII 和 CFX 检测具有良好的相关性，因此任何一种检测都可以在该人群中使用。与 Rosborough 等人的研究相反，该研究表明，在 21 名 LA 阳性患者中，有 14 名的 FII/CFX 比率明显低于 LA 阴性患者，Baumann Kreuziger 等人未发现 LA 患者或非 LA 患者之间的 FII/CFX 比率存在差异。对于患有 LA-低凝血酶原血症综合征的 APS 患者，应避免使用 FII（凝血或显色）测定进行抗凝监测。

ETP 和峰值 TG 参数显示，使用华法林的 APS 患者（包括 INR ≥ 3.5 的患者）与 INR 呈显著负相关，表明 TG 可能为高强度 VKA 患者的抗凝强度提供信息。此外，尽管进行了治疗性 INR 和 CFX，但 APS 患者亚组的 TG 峰值增加表明 TG 可能能够识别 VKA 治疗患者的持续血栓前状态。如果对患者血浆和混合正常血浆的混合物进行 TG，则无论患者是否使用口服抗凝剂进行治疗，归一化 TG 衍生的峰高/滞后时间比值都能以高敏感性识别血浆中的 LA。

5.1 APS 中 DOAC 的抗凝监测

与非 APS 患者一样，DOAC 抗凝效果不进行常规监测，但对实验室的需求越来越大，需要有能力充分评估 DOAC 抗凝作用（药效学）或水平（药代动力学）在紧急情况或常规情况下（表2）。如果检测 LA（因为它们可能导致假阳性和假阴性），在 DOAC 停止至少 48 小时后也应测量 DOAC 水平，如果有肾功能损害，则更长。或者，可以在分析前中和或吸附 DOAC 后测量 LA。与 VKA 一样，对于血栓性 APS 伴血小板减少症患者，应谨慎使用 DOAC，特别是根据其半衰期，DOAC 抗凝作用持续> 48 小时；应考虑使用 LMWH。

表 2 监测检测、直接口服抗凝剂治疗静脉血栓栓塞症的预期峰值和谷值浓度（改编自 Gosselin 等人）以及需谨慎使用的其他药物或补充剂示例

	达比加群	利伐沙班	阿哌沙班	依度沙班
标准剂量	150毫克 bd	20毫克 od	5毫克BD	60毫克 od
监测测试	-稀凝血酶时间 -Ecarin 凝血时间 -Ecarin 显色测定 -显色抗 IIa	-特异性显色 抗Xa	特异性显色 抗Xa	特异性显色抗Xa
峰浓度 ng/mL	175a (117‐275)	270b (189‐419)	132c (59‐302)	234d (149‐317)
谷浓度 ng/mL	60a (39‐95)	26b (6‐87)	63c (22‐177)	19d (10‐39)
禁忌药物示例：CYP3A4 和 P-gp 通路的强抑制剂	-全身性唑类抗真菌药e -强 CYP3A4 诱导剂f -HIV蛋白酶抑制剂g	-全身性唑类抗真菌药e -强 CYP3A4 诱导剂f -HIV蛋白酶抑制剂g	-全身性唑类抗真菌药e -强 CYP3A4 诱导剂f -HIV蛋白酶抑制剂g*	-全身性唑类抗真菌药e -强 CYP3A4 诱导剂f -HIV蛋白酶抑制剂g
谨慎使用的药物或补充剂示例*	-抗血小板药物 -NSAIDs-SSRIsh或 SNRIi -欧米茄 3 鱼油 -银杏叶	-抗血小板药物 -NSAIDs-SSRIsh或 SNRIi -欧米茄 3 鱼油 -银杏叶	-抗血小板药物 -NSAIDs-SSRIsh或 SNRIi -欧米茄 3 鱼油 -银杏叶	-抗血小板药物 -NSAIDs-SSRIsh或 SNRIi -欧米茄 3 鱼油 – 银杏叶

评价

– 应在基线时、至少每年以及临床需要时检查肾功能、肝功能和全血细胞计数 

– 对于体重超过 120 公斤的患者，应按照国际血栓与止血学会（ISTH）指南建议测量直接口服抗凝剂（DOAC）水平，尽管最近有报告表明标准剂量的利伐沙班适用于体重极值范围（<50 千克至 150 千克）的患者 

– 其他可能需要进行 DOAC 监测的临床有用人群包括：老年人、体重极值患者、需要使用影响某些代谢途径药物的患者、肾功能受损（肌酐清除率 [C&G] < 30 毫升/分钟）的患者；当开具相互作用药物时；当对口服吸收存在疑问时，以评估依从性 

– 此外，接受 DOAC 治疗且需要急性干预或处于紧急情况（如出血、过量、急性中风、创伤、手术）的患者，可能需要评估其凝血状态以确保适当管理 

– 对于大多数这些情况，关注的是 DOAC 的清除率，因此优先考虑谷浓度，除非是出血紧急情况或确认口服吸收情况

– 如果检测狼疮抗凝物（LA），应测定直接口服抗凝剂（DOAC）的水平（因为 DOAC 可能导致假阳性和假阴性），应在停用 DOAC 至少 48 小时后进行检测，若存在肾功能损害则应延长停药时间 

– 或者，可在检测前通过预处理中和或吸附 DOAC 来测定狼疮抗凝物 

– 液相色谱 – 串联质谱法（LC-MS/MS）被认为是测定 DOAC 的金标准方法。然而，该方法并不普及，且耗时、昂贵，需要高水平的专业知识。因此，基于现有方法开发了更易获取的检测方法 

– 抗 Xa 和抗 IIa 检测应使用药物特异性校准品，结果以质量浓度表示：纳克/毫升 

– 不应使用抗凝血酶补充抗 Xa 法来评估 DOAC 

– 因抗凝血酶抗体导致的低凝血酶原血症可能会影响依卡瑞林凝血时间 

– 依卡瑞林凝色法添加了凝血酶原，对因子缺乏的敏感性较低 

– 对于抗磷脂综合征（APS）相关血小板减少症患者，使用 DOAC 应谨慎抗 Xa 因子抑制剂和达比加群在欧洲分别禁用于肌酐清除率（C&G）低于 15 毫升/分钟和低于 30 毫升/分钟的患者，对于肾功能损害的患者，应按照药品说明书（SmPC）的建议减少剂量。

缩写：bd，每日两次；C&G，科克罗夫特-高尔公式；CrCl，肌酐清除率；HIV，人类免疫缺陷病毒；IQR，四分位距；LC-MS/MS，液相色谱-串联质谱法；NSAIDS，非甾体抗炎药；SmPC，产品特性概要；SNRI，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂；SSRI，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；VTE，静脉血栓栓塞症。 

a 平均值（第25百分位数-第75百分位数）。 

b 平均值（第5百分位数-第95百分位数）。 

c 中位数（第5百分位数-第95百分位数）。 

d 中位数（四分位距）。 

e 例如，酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑。 

f 例如，利福平、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草。 

g 例如，利托那韦；*剂量减半。 

h 西酞普兰。 

i 例如，度洛西汀和文拉法辛；

*这些药物在使用任何抗凝剂的患者中应谨慎使用，因为它们会抑制血小板功能并可能增加出血风险。

药物校准的显色抗 Xa 抗体检测试剂盒适用于提供直接抗 Xa 因子抑制剂的定量在 APS 患者中。药物校准的 dTT 和抗 FIIa 显色方法是提供达比加群定量的合适方法。ECT 通常也适用于监测达比加群，不应用于 LA-低凝血酶原血症综合征患者。ECA 添加了凝血酶原，因此可以在这种情况下使用。

已发现 TG 对各种抗凝剂敏感，并且可能比仅探索血浆药物浓度更能代表个体间反应。在非 APS 的 VTE 患者中，据报道利伐沙班可提供有效的抗凝治疗，通过抑制 TG 和体内凝血激活标志物进行评估。值得注意的是，据报道，尽管残余 DOAC 血浆水平较低，但 TG 参数降低在 DOAC 摄入后 12 小时持续存在 50 ng/mL<。在需要标准强度抗凝治疗的 APS VTE 患者的 RAPS （利伐沙班抗磷脂综合征） RCT 中，主要结局，即利伐沙班 ETP 的百分比变化，未达到非劣效性阈值。然而，利伐沙班的凝血酶峰值显著降低，作者得出结论，总体 TG 曲线（其中较高的 ETP 反映了利伐沙班反应动力学的改变）并不表明血栓形成风险增加。

最近出现了一种更标准化的 TG 测量方法：ST Genesia （Diagnostica Stago， Asnières sur Seine Cedex， France），一种用于 TG 的自动分析仪。这可能会在未来评估 DOAC 抗凝效果时 “改变游戏规则”。用 ST Genesia 测量的 TG 参数与抗 Xa DOAC 的药物水平相关。峰值凝血酶和速度指数对于确定低药物水平下的残余抗凝作用特别重要。对于达比加群治疗的患者，只有滞后时间显示与达比加群血浆水平相关。与 VKA 一样，TG 目前不适合监测 DOAC 治疗的 APS 患者的抗凝强度。

6.1 APS 中 LMWH 的抗凝监测

aPTT 不可用于 LMWH 监测（表 3）。aPTT 在峰值水平时会不同程度地延长，并且通常只显示出比 LA 引起的轻微延长，具体取决于用于 LMWH 和 LA 的单个试剂的敏感性。与非 APS 患者一样，不受 LA 影响的抗 Xa 色显色测定是监测 APS 患者 LMWH 的最合适检测。缺乏关于 APS 中 LMWH 剂量和监测的证据，可以从一般人群患者的使用中推断出来。对于肌酐清除率 （CrCl;Cockcroft-Gault [C&G]） <30mL/min，考虑进行抗 Xa 监测以检查蓄积。肥胖患者最合适的 LMWH 剂量仍未确定。

表 3 低分子量肝素和普通肝素抗凝治疗的抗磷脂综合征患者的抗凝监测

应根据 APS 相关血小板减少症调整 LMWH 剂量。血小板减少性 APS 患者的治疗剂量可能是从其他血栓形成情况（例如癌症患者）的使用中推断出来的。ISTH 指南建议，对于血栓传播风险高且血小板计数> 50 x 10 的癌症患者，急性 VTE 后应进行全剂量抗凝治疗9/L 并建议血小板减少症患者进行血小板输注支持，以维持血小板计数为 40-50 x 109/升。在 APS 患者中，免疫调节治疗可能会增加血小板计数，足以进行治疗性抗凝治疗。对于 HIT 中等风险的患者，在服用 LMWH 后的前 14 天内，应监测血小板计数，以及更多，以指导考虑必要时减少剂量以进行继发性血栓预防。

LMWH 治疗妊娠期 VTE 的最佳剂量方案（每日一次与分次给药，即分两次给药）以及抗 Xa 细胞监测的价值和作用值得进一步研究。

7.1 APS 中 UFH 的抗凝监测

建议监测静脉注射 UFH 的治疗剂量，可以使用抗 Xa 测定或 aPTT 来实现，治疗范围对应于 0.3 至 0.7 IU/mL 抗 Xa 活性（表 3）。APS 患者的 aPTT 通常延长，尤其是在使用对 LA 敏感的试剂时。因此，对于通过 aPTT 监测 UFH，应使用相对不敏感的 aPTT 试剂。如果基线 aPTT 延长，则 aPTT 不应用于 UFH 监测，因为这可能会高估肝素效应，导致抗凝治疗效果欠，并可能增加复发性血栓栓塞的风险。BSH 指南指出，抗 Xa 检测可能是监测 UFH 的首选检测。在所有怀疑基线 aPTT 延长的病例中，使用显色抗 Xa 测定而不是 aPTT 有很大的优势;这将包括 LA 阳性患者。特别是由于 LA 诱导的影响以及因此可能出现的患者安全问题，aPTT 可能不可靠，因此抗 Xa 而不是 aPTT 更适合监测 APS 患者的 UFH。

可能需要异常高剂量的 UFH 才能达到治疗性 aPTT，即“肝素耐药”，在急性情况下，例如 CAPS，潜在机制包括 FVIII 和纤维蛋白原水平升高，以及其他肝素结合急性期反应物，导致 aPTT 缩短抗凝血酶水平降低也与“肝素抵抗”有关，据报道，在接受心脏手术的患者中补充抗凝血酶浓缩物可逆转。建议检测抗 Xa 水平，根据伴随的 aPTT 进行解释。86在 UFH 治疗期间应监测血小板计数，如果血小板计数下降，应考虑 HIT。

活化凝血时间 （ACT） 是一种广泛用于在体外循环 （CPB） 期间监测 UFH 的磷脂依赖性测试，LA 可能会延长。在这种具有挑战性的情况下，关于 APS 患者的最佳抗凝治疗，文献中没有达成共识。CPB 中报道的方法包括靶向基线 ACT 的两倍，通过自动鱼精蛋白滴定装置测量肝素浓度，使用术前体外肝素-ACT 滴定曲线，以及测量肝素抗 Xa 水平和 ACT 联合血栓弹力图。

8.1 磺达肝癸钠

磺达肝癸钠的特异性抗 Xa 活性比 LMWH 高 7 倍（分别为 ~700 单位/mg 和 100 单位/mg），皮下注射后其半衰期比 LMWH 长（分别为 17 小时和约 4 小时）。据报道，2 例 APS 患者成功使用磺达肝癸钠与吗替麦考酚酯，及3 例复发性血栓形成的 APS 患者。

磺达肝癸钠相关 HIT 的风险较低 （<0.1%）。体外研究表明磺达肝癸钠对成骨细胞增殖或活性没有显著的抑制作用，尽管缺乏这方面的临床数据。据报道，磺达肝癸钠可穿过胎盘，导致脐带血中的抗 Xa 活性较低但可测量。一项对使用磺达肝癸钠的妇女 65 例妊娠（11 例治疗剂量）的孕产妇和妊娠结局的回顾报告称，其耐受性良好，妊娠并发症的发生率与在一般人群中观察到的相似。磺达肝癸钠被美国食品和药物管理局 （FDA） 归类为 B 类，即只有在明确确定需要的情况下才能在怀孕期间给药 （https://www.accessdata./drugsatfdadocs/label/2008/020883s014lbl.pdf）。

8.2 APS 中磺达肝癸钠的抗凝监测

磺达肝癸钠的剂量是基于体重的。它几乎被肾脏清除率完全消除，因此禁用于严重肾功能损害 （CrCl [C&G] <30mL/min；表 4）。不建议进行常规抗凝监测；然而，它在某些情况下可能有用，例如在接受磺达肝癸钠时再血栓形成后，以评估患者的依从性，以告知考虑增加剂量。磺达肝癸钠特异性抗 Xa 细胞检测是可用的，但尚未建立治疗性抗 Xa 细胞范围。

表 4 对应用磺达肝癸钠、直接凝血酶抑制剂（阿加曲班和比伐卢定）以及达肝素的抗磷脂综合征患者的抗凝监测

8.3 直接凝血酶抑制剂：阿加曲班和比伐卢定

Argatroban，静脉注射 （IV） 后 45 分钟的半衰期，不经肾脏排泄，因此是 HIT 和严重肾功能损害患者的一种选择，以及 CAPS。它在肝脏中通过细胞色素 P450 3A4/5 酶系统代谢（红柚，葡萄柚（也称西柚）及其成分呋喃香豆素药物风险，香豆素成分），因此肝功能障碍患者应谨慎使用。Argatroban 已成功用于怀孕期间的病例报告；然而，没有关于人类妊娠的对照数据。Bivalirudin 在静脉注射后半衰期为 25 分钟。大约 20% 经肾脏排泄，对于中度至重度肾功能不全或肝功能障碍的患者，应考虑减少剂量。对于需要不能延迟的心血管手术的急性 HIT 或亚急性 HIT（即血小板正常，HIT 功能检测阳性）患者，建议将比伐卢定作为一种选择。阿加曲班和比伐卢定都被 FDA 归为 B 类。

8.4 APS 中阿加曲班和比伐卢定的抗凝监测

Argatroban 由 aPTT 常规监测。然而，由于 LA 诱导的影响以及在急性期，aPTT 可能会给出不可靠的结果（表 4）。在这种情况下，应考虑使用不同分析仪显示相似结果的 dTT 来测量直接凝血酶抑制剂 argatroban 的血液浓度和比伐卢定。两者的治疗范围仍有待确定。ECT 或 ecarin 显色测定已被视为替代方法，尽管已证明 ECT 对 argatroban 浓度具有轻微的 S 形反应曲线并因凝血酶原缺乏而假性升高，见于 LA-低凝血酶原血症的 APS 患者。ECA 虽然不受因子缺乏（由于添加凝血酶原）或 LA 的影响，但已被证明对 argatroban 的敏感性较低。在危重患者中，有人提出 TT 和旋转血栓弹力图 （ROTEM） 参数可能与 APTT 更好地与阿加曲班和来匹卢定（自 2012 年以来不可用）血浆浓度相关。药物校准的显色抗体 II 测定适用于监测 argatroban 和 bivalrudin、并且在 APS 患者中，不会受到任何 LA 效应的影响。

8.5 APS 中的达那肝素钠和抗凝监测

Danaparoid sodium 是一种肝素类化合物，可催化因子 Xa 的抗凝血酶抑制（表 4）。它的半衰期很长，约为 25 小时，这对于需要紧急手术或侵入性手术的患者来说是一个缺点。它在体外与含有 HIT（肝素血小板因子 4）抗体的血清具有低交叉反应性，建议作为 HIT 的一种选择。77、、在 APS 中，一份病例报告描述了 APS 急性 HIT 患者尽管接受了治疗性达那肝素，但仍存在体外循环回路血栓形成。据报道，达那肝素可有效提高活产率，并且对产科 APS 患者是安全的。使用达那肝素校准的抗 Xa 测定进行监测。Danaparoid 也被 FDA 归为 B 类。