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子宫内膜异位症和腺肌症，子宫肌瘤专辑，第（20）篇。
这个发表在 Arch Gynecol Obstet. 2023 Jan;307(1):5-19.的一篇Review文章。
经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见
妇科超声在子宫内膜异位症的管理中起着核心作用。技术的迅速发展以及目前对非侵入性诊断方法越来越多的证据，要求对超声在子宫内膜异位症管理中的应用进行更新的建议汇总。本研究旨在强调超声在子宫内膜异位症诊断和分类中的准确性，并将制定当前的关键信息和建议清单。本文旨在展示经阴道超声（TVS）在子宫内膜异位症诊断和分类中的准确性，并讨论 TVS 结果的临床应用及对手术指征、手术规划和相关风险因素评估的影响。（1）对于疑似子宫内膜异位症，建议首选先进的超声检查。检查程序应遵循 IDEA （国际深部子宫内膜异位症分析，International Deep Endometriosis Analysis）共识。（2）仅为了确诊而进行手术干预不被推荐。强烈建议术前进行 TVS 和/或磁共振成像（MRI）检查。（3）超声检查不能绝对排除子宫内膜异位症。（4）检查主要通过经阴道进行，且应始终结合使用窥器和双合诊检查。 （5）在存在盆腔外疾病、广泛病变或经阴道检查受限的情况下，额外的经腹超声检查可能会提高检查的准确性。 （6）当怀疑深部子宫内膜异位症（DE，deep endometriosis，DIE，deep inmertrative endometriosis）和子宫内膜异位囊肿时，必须对双侧肾脏进行超声评估。 （7）子宫内膜异位囊肿可通过超声标准明确界定。在评估卵巢时，建议使用 IOTA 标准。 （8）对于深部子宫内膜异位症的超声检查结果描述，应系统地记录并使用 IDEA 术语进行表述。 （9）子宫腺肌病具有明确的超声诊断标准（MUSA），可实现高敏感性和特异性的检测。磁共振成像（MRI）并不优于专业超声检查。 （10）病变范围的分类应依据 #Enzian 分类进行。目前的数据情况表明，对于非侵入性应用的 #Enzian 分类而言，其对子宫内膜异位症（不包括腹膜）术中位置的预测效果最佳。（11）经验丰富的检查者进行的经阴道超声检查在预测深部子宫内膜异位症范围的敏感性和特异性方面并不逊于磁共振成像诊断。 （12）非侵入性子宫内膜异位症成像和分类的主要优势在于能够对手术干预进行差异化规划或可能避免手术干预。这些建议代表了子宫内膜异位症非侵入性和侵入性诊断及治疗领域专家的意见。其制定过程中有以下国家和国际学会参与：德国妇科超声医学协会（DEGUM）、奥地利妇科超声医学协会（OGUM）、瑞士妇科超声医学协会（SGUM）、欧洲妇科超声协会（SEF）、德国妇科内镜协会/德国妇科协会（AGEM/DGGG）以及欧洲子宫内膜异位症联盟（EEL）。
关键词：#Enzian分类；诊断；子宫内膜异位症；建议；超声。
经阴道超声（TVS）是一种高效、准确且经济实惠的非侵入性诊断子宫内膜异位症的工具。#Enzian分类法用于描述经阴道超声检查结果与手术发现高度相关，并将为临床医生提供一种标准化的语言，以全面描述子宫内膜异位症。
Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jun;35(6):730-40.（子宫内膜异位囊肿：其超声特征）与现在超声图像相比，分辨率低很多，但切面清晰。
图（1）（a）28 岁患者单房子宫内膜异位囊肿，囊液呈均匀的毛玻璃样回声，囊壁规则且较厚（肿块最大直径 63 毫米）。这是子宫内膜异位囊肿的“典型”超声图像。（b）27 岁患者子宫内膜异位囊肿，表现为单房囊肿，囊内容物呈不均匀毛玻璃样回声，囊壁内血流信号极少（最大直径 31 毫米）。（c）27 岁患者单房实性子宫内膜异位囊肿（46×51×50 毫米），囊壁厚，有一个乳头状突起（9×9×10 毫米）。彩色血流评分 2（极少量），但乳头状突起内无血流。（d）54 岁患者单房实性子宫内膜异位囊肿（88×62×71 毫米），实性乳头状突起（12×14×31 毫米）内有血流。
图（2）（a）44 岁患者多房性子宫内膜异位囊肿（79×57×36 毫米），有三个囊腔。（b）40 岁患者多房实性子宫内膜异位囊肿（45×26×45 毫米），实性成分（35×33×21 毫米），颜色评分 4 分。（c）47 岁患者实性肿块，血供差，呈坏死状，经证实为子宫内膜异位囊肿。
图（3）（a）一名 27 岁患者，单房实性肿块（47×34×34 毫米），有血管化乳头状突起，囊液呈毛玻璃样表现。组织学诊断为黏液性囊腺瘤。（b）一名 68 岁患者，多房实性肿块，呈毛玻璃样回声。组织学诊断为卵巢间变性肿瘤（Ⅳ期）。（c）一名 49 岁患者，单房实性肿块，呈毛玻璃样回声。组织学诊断为浆液性交界性肿瘤。
对于疑似子宫内膜异位症，建议首选先进的超声成像技术：检查程序应依照 IDEA 共识进行
子宫内膜异位症于 1860 年首次被描述[1]，过去主要通过术前双合诊及术后组织学检查来诊断，如今可通过多种非侵入性影像学方法进行高精度描述。目前，卵巢子宫内膜异位囊肿和深部子宫内膜异位症（DE）可通过超声或磁共振成像（MRI）检测[2-5]。此外，通过经阴道超声（TVS）观察器官活动度和滑动征，也可间接发现粘连[6, 7]。对子宫内膜异位症不同形式的准确超声评估已成为受影响女性管理中的关键要素，已被纳入国内外学会的推荐意见[8-12]。然而，由于超声分类缺乏标准化定义，以及对病变解剖位置和范围的分类方法存在差异，导致经阴道超声在子宫内膜异位症诊断中的准确性报道存在明显且不一致的差异。这一问题在 2016 年由国际深部子宫内膜异位症分析（IDEA）小组进行了处理。他们提出了一种系统性的超声检查工作流程，并明确了术语、定义和测量方法，以记录病变的大小和位置[3]。
该 IDEA 共识是子宫内膜异位症患者超声检查程序中应用最广泛且最受认可的标准[13]。
仅通过手术干预来确诊不被推荐：术前需要进行经阴道超声（TVS）和/或磁共振成像（MRI）检查
尽管手术仍被视为诊断的金标准，尤其是在患有腹膜疾病的患者中，但这种教条式的方法带来了三个需要讨论的主要问题。首先，手术及随后的组织学诊断再次基于外科医生对子宫内膜异位症的直观判断。广泛的粘连和深部子宫内膜异位症（DE），其中一些可能是腹膜外的，可能会首先掩盖疾病的范围。对闭塞空间的解剖需要外科医生具备丰富的经验和高超的手术技巧，以满足“金标准测试”的要求。因此，患有严重粘连或所谓的“冰冻骨盆”的患者可能会低估子宫内膜异位症的真实范围。特别是在症状轻微的患者中，手术指征以及手术范围必须与潜在风险进行权衡[14]。其次，疾病可视化——即使是在轻微腹膜子宫内膜异位症的情况下——本质上是主观的。因此，有证据表明，外科主观性可能会导致最终诊断出现相关差异，甚至可能与疾病的组织学证明关联不佳，尤其是在非三级转诊和常规条件下[15]。
第三，子宫腺肌病在有生育问题的患者中并非总能通过视觉或组织学检查确诊，这可能会导致关于腹腔镜“金标准检测”的诊断困境。因此，著名的欧洲人类生殖学会（ESHRE）在其更新的、可能是最全面且被引用最多的子宫内膜异位症指南中指出，关于将腹腔镜检查作为子宫内膜异位症的金标准检测方法，“……一方面，影像学检查在至少某些形式的子宫内膜异位症诊断中的质量和可用性有所提高；另一方面，手术风险、难以获得高水平的外科医生以及经济因素，都迫切需要对这一信条进行完善[9]，并删除当影像学检查发现疑似子宫内膜异位症的改变时，推荐腹腔镜诊断作为子宫内膜异位症诊断的金标准。”
诊断成像方法包括多种模式，如磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、X 射线和超声检查。在非侵入性诊断子宫内膜异位症方面，只有磁共振成像（MRI）和经阴道超声（TVS）形式的超声检查已被证实是可靠且准确的诊断工具[5, 16]。
一项关于子宫内膜异位症影像学检查手段的Cochrane综述得出结论，经阴道超声（TVS）和磁共振成像（MRI）有助于外科医生更好地规划手术方案[17]。然而，作者也指出，没有一种影像学技术能够准确到足以确保完全检测出整个盆腔的子宫内膜异位症。浅表腹膜子宫内膜异位症可能是唯一一种任何影像学方法都无法可靠诊断的病症[18]。最近发表的一项前瞻性多中心研究，纳入了 745 名接受经阴道超声和手术的患者，发现对于深部子宫内膜异位症（DE）和卵巢子宫内膜异位症的检测灵敏度极高[19]。但所分析的任何解剖部位均未达到 100% 的检测率。检测率最低的是盆腔外结节，如肠道（直肠乙状结肠以上）、膈肌、肺或神经中的深部子宫内膜异位症。
超声诊断的不同准确性主要受发现物的大小、位置以及超声探头的可触及性影响，同时也取决于检查者的技能和经验。正如塔玛 [20] 在道格拉斯窝闭塞和直肠脱垂方面的研究中所表明的那样，掌握这项技术需要一定的检查次数。
本研究应为子宫内膜异位症超声诊断标准化奠定基础，未来这将影响培训标准和诊断所需的质量。
检查主要通过阴道进行，且应始终结合使用窥器和双合诊
经阴道超声（TVS）已被证明是一种经济实惠且易于操作的工具，能够实时评估子宫、道格拉斯窝和卵巢。此外，对输尿管、膀胱和直肠的可视化和评估有助于诊断子宫内膜异位症引起的解剖结构变化。与双合诊相比，多篇论文表明 TVS 在诊断方面更具优势。然而，尤其是在有阴道病变的患者中，将影像学技术与临床检查（包括窥器检查和双合诊）相结合，能更清晰地了解所涉及的结构[21-23]。此外，动态检查不仅包括子宫内膜异位症的成像，还包括对盆腔器官运动性（滑动征）、组织弹性和受影响器官（腔室）压痛的评估[6, 24]。
在存在盆腔外病变、广泛发现或经阴道途径受限的情况下，额外的经腹超声检查可能会提高超声检查的准确性
经阴道超声（TVS）在盆腔检查中具有更高的分辨率和更接近解剖结构的优势，但在深度子宫内膜异位症（DE）严重的情况下，病变可能会超出盆腔区域（例如，出现在肠道的较高部位、腹壁或膈肌，见图 1）。在这些情况下，经腹超声检查有助于完成解剖学评估。此外，对于一些患者，由于阴道狭窄或阴道痉挛等原因，经阴道超声检查途径不可行，此时经腹途径可作为替代方案。经腹超声检查的实施主要基于症状。然而，对于无症状的深度子宫内膜异位症，肾脏超声检查也至关重要。
图 1 经腹超声检查发现腹壁深部子宫内膜异位结节（#Enzian(u) FO 腹壁）
当怀疑存在深部子宫内膜异位症和子宫内膜异位囊肿时，必须通过经腹超声检查评估肾脏情况
肾积水是子宫内膜异位症（DE）常见的相关并发症，尤其是在伴有输尿管子宫内膜异位症的情况下。患者可能会出现主观的泌尿系统症状，但也有相当一部分患者会出现无症状的肾功能丧失。经腹超声检查是一种简便且可靠的检测和评估肾积水的方法[25]。在子宫内膜异位囊肿的情况下，盆腔壁子宫内膜异位症同时发生的概率较高，也需要更多的关注[6]。
子宫内膜异位囊肿可通过超声检查标准明确界定：在评估卵巢时，建议采用 IOTA 标准
关于卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断，Nisenblat 等人发表在 Cochrane 上的一篇关于非侵入性子宫内膜异位症诊断测试的综述[26]总结了 8 项研究，涉及 765 名子宫内膜异位囊肿患者，其总体敏感性和特异性分别为 93%和 96%。子宫内膜异位囊肿是附件术前最常见的发现之一，具有特征性的超声形态学表现。因此，国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组将子宫内膜异位囊肿的典型图像总结为良性简单描述符：绝经前女性的单房囊肿，呈毛玻璃样回声（图 2a、b）[27]。这是最常见的表现，但并非唯一的表现。子宫内膜异位囊肿也可以是多房的（图 3），但不会超过四个囊肿。10%的子宫内膜异位囊肿可见乳头状突起，但大多数情况下内部无血流。偶尔可见囊肿周边点状回声和沉淀物。CA125 可能中度升高（中位数 44 U/mL）[28]。Mascilini的研究[29]表明，通过评估乳头状突起的轮廓以及囊液的回声特征，可以将具有乳头状突起的蜕膜化子宫内膜异位囊肿与具有乳头状特征的交界性肿瘤区分开来。这种区分描述能够显著减少妊娠期不必要的附件手术数量。
图 2 a 典型的单房子宫内膜异位囊肿（直径＞7 厘米 = #Enzian(u)O3）。回声特征：呈毛玻璃样回声。b 不典型多房卵巢子宫内膜异位囊肿的超声图像，各房回声不一
图 3 多房性子宫内膜异位囊肿（所有直径之和 6.5 厘米 = #Enzian(u)O2）。、
对于深部子宫内膜异位症的超声检查结果描述应系统地记录，并使用 IDEA 术语进行表述
深部浸润型子宫内膜异位症（DE）是一种特殊类型的子宫内膜异位症，其浸润深度超过腹膜层 5 毫米，从而导致受累器官（如膀胱、阴道、宫旁组织和肠道）出现典型的声学解剖学改变[30]。IDEA 标准还对受累器官的浸润深度进行了区分[3]。有充分证据表明，DE 的范围与症状的严重程度之间存在直接关联[31]。
经阴道超声（TVS）已被推荐作为疑似 DE 患者的首选诊断工具[32, 33]。尽管 TVS 诊断 DE 的效用已得到证实，但应指出的是，该方法严格依赖于操作者。因此，未经培训和/或非妇科操作者进行的 TVS 诊断潜力有限。因此，高质量的 TVS 仅限于经验丰富的超声医师和/或三级转诊中心[20, 34]。
为了为 DE 和 TVS 结合使用创建统一的术语和定义，并制定关于如何使用 TVS 评估和记录 DE 的结构化方案，国际深部子宫内膜异位症分析（IDEA）小组于 2016 年发表了一份共识声明[3]。作为同类中的首个，它为临床医生提供了经阴道超声（TVS）所见盆腔器官脱垂（DE）的简明定义，并允许对所谓的前盆腔（膀胱、尿道）（图 4、5a、b）和后盆腔（肠、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔和阴道）（图 6、7、8、9、10）的输尿管进行结构化、分步评估。
图 4 膀胱后壁深部子宫内膜异位结节的膀胱镜检查图像（#Enzian(s)FB）
图 5 a 膀胱深部子宫内膜异位症（#Enzian(u)FB）的超声图像，显示膀胱顶部全层缺损，由一个大的不均匀的深部子宫内膜异位结节引起。b 严重膀胱子宫内膜异位症（30.8×17.1×23.5 毫米）起源于膀胱后壁（#Enzian(u)FB）的 3D 显示。A-C 多平面玻璃体显示（灰度 + 彩色多普勒）：A = 矢状面，B = 横断面，C = 冠状面。3D = 切面的表面显示，血管化以单色显示。
图 6 深部直肠子宫内膜异位症结节的经阴道超声图像（长度 1.9 厘米 = #Enzian(u)C2）。A = 增厚的肠肌层伴深部结节（低密度），B = 黏膜层（高密度），C = 直肠后壁肌层（低密度），D = 肠腔
图 7 直肠前壁不规则深部子宫内膜异位结节的超声图像（长 1.8 厘米 = #Enzian(u)C2）。低密度区（A）代表因深部子宫内膜异位结节导致的肌层明显增宽，伴有肌层纤维化或肌层增生。尾侧方向和后壁部分（B）可见肌层正常模式。病变直接位于黏膜下（全层缺损）（C）
图 8 为一深部结节的图像，其前直肠壁全层缺损，向肠腔内突出尖刺，伴有外在反应（低密度区；锯齿状）
图 9 用于精确评估子宫骶韧带和宫旁组织（= #Enzian B 区）的超声探头位置示意图。探头在子宫穹窿处稍向侧方移动，然后倾斜 20 至 90 度。
图 10 右侧子宫骶韧带（USL）的超声图像（低密度区域）（长度 1.2 厘米 = #Enzian(u)B0/2）。该韧带被子宫内膜异位症浸润且明显增厚。图像左侧部分可见子宫颈。阴道壁超声检查无异常，厚度正常。
经阴道超声（TVS）诊断子宫内膜异位症（DE）的高诊断准确性已有大量文献记载。Nisenblat 等人在其 Cochrane 综述中报告，基于 TVS 诊断 DE 的平均敏感性为 79%（95%置信区间 69% – 89%），特异性为 94%（置信区间 88% – 100%），从而满足了作为子宫内膜异位症筛查试验的标准。过去十年间，另有四篇系统综述和荟萃分析对 TVS 诊断 DE 的有效性进行了研究[2, 5, 35, 36]。在之前的研究基础上，最近发表的汇总数据显示，结直肠 DE 的敏感性和特异性分别为 89% 和 97%，而影响膀胱的 DE 的敏感性和特异性分别为 55% 和 99%，但针对该解剖位置的研究存在显著的异质性。值得注意的是，子宫骶骨部 DE 的敏感性和特异性值较低，分别为 64%（95%置信区间 50% – 79%）和 97%（93% – 100%）[17]，这与 Gerges 等人最近发表的研究结果一致[5]。
子宫腺肌病具有明确的超声诊断标准（MUSA），这使得其检测具有较高的敏感性和特异性：磁共振成像（MRI）并不优于经验丰富的超声检查
子宫腺肌病定义为子宫肌层内存在异位的、非肿瘤性的子宫内膜腺体和间质。通常情况下，异位的子宫内膜被增生肥厚的子宫肌层所包围。在严重的情况下，整个子宫肌层的结构，即子宫壁的结构，会被完全破坏。患有子宫腺肌病的年轻患者经常遭受疼痛和痛经的折磨。此外，子宫腺肌病会影响生殖结局，并导致妊娠和产科并发症。因此，尽早通过无创成像技术诊断子宫腺肌病至关重要。几十年来，子宫腺肌病只能通过有针对性的活检或子宫切除术以及组织的病理学分析来可靠地诊断。直到 20 世纪 80 年代，随着高分辨率超声的出现和磁共振成像（MRI）的发展，才可以在无需手术或切除子宫的情况下准确且足够灵敏地诊断子宫腺肌病。
在这方面，了解成像标准至关重要。子宫腺肌病的表现形式多样，但典型的诊断标准为[38]：
· 不均匀的混合回声，伴有囊肿、高回声岛和/或子宫内膜下线及芽状物
· 结合带（JZ）可显示中断 通常，上述标准并非同时全部满足（图11、12）。
这些术语和定义已在形态学子宫超声评估（MUSA）小组的共识文件中进行了标准化和描述[38]。这些诊断标准也符合当前德国妇科超声协会（DEGUM）二级水平对妇科超声的质量要求[11]。经阴道超声（TVS）的诊断准确性较高。在最近的一项荟萃分析中，其敏感性和特异性分别为78%（曲线下面积0.73）[39]。二维和三维超声的结合有助于提高诊断准确性。所谓的问号征描述的是子宫固定于后倾位的状态[3]。这种现象主要由粘连和子宫内膜异位症病变引起。然而，问号征的超声图像也与子宫腺肌症相关。在进一步的荟萃分析中，加入超声问号征可使经阴道超声的整体敏感性和特异性分别提高至 83% 和 88%[40]。未发现磁共振成像具有诊断优势，因此由于其更好的可获得性和更低的成本，推荐经阴道超声作为一线检查方法[39, 41]。
图 11 子宫腺肌病（#Enzian(u)FA）：子宫前壁与后壁不对称；扇形阴影不均匀；混合回声伴囊肿、高回声岛
图 12 囊性子宫腺肌病（#Enzian(u)FA）。典型征象：不对称；混合回声；子宫内膜下囊性病变
应根据 #Enzian 分类法 对发现的范围进行分类：目前的数据证明，对于非侵入性应用的 #Enzian 分类法 而言，其对子宫内膜异位症（不包括腹膜）术中位置的预测效果最佳
准确的记录可以单独完成（描述），也可以采用标准化的形式，例如统一分类。这对快速评估结果以及跨学科交流都大有裨益。
理想的子宫内膜异位症分类系统应适用于影像学检查和手术干预。尽管在过去 50 年中提出了多种评分和系统[42]，但目前全球日常临床实践中主要使用的手术分类系统是 rASRM 评分[43]、Enzian分类[44]以及所谓的 EFI（子宫内膜异位症生育指数）[45]，后者更多地是一种用于子宫内膜异位症手术后生育目的的预测模型。最后，美国妇科腹腔镜协会（AAGL）最近提出了所谓的 AAGL 评分，用于子宫内膜异位症的手术分期和描述[46]。迄今为止，已有若干研究试图评估经阴道超声（TVS）与 rASRM 和Enzian分类结合使用的应用情况。但关于 TVS 与其他分类系统结合使用的适用性，目前尚缺乏高质量的研究。
rASRM 分类法已使用数十年，主要关注子宫内膜异位症对生育能力的影响，尤其是与腹膜和卵巢疾病以及继发性粘连相关的影响。这排除了对深部浸润型子宫内膜异位症（DE）的详细描述，这是该评分的主要缺点[44, 47]。不过，人们曾尝试将经阴道超声（TVS）与 rASRM 评分结合使用。在一项包括 204 名女性的回顾性研究中，Leonardi 等人[48]发现，TVS 对手术 rASRM 分期的预测准确率在 1 期为 53.4%，在 2 期、3 期和 4 期分别为 93.8%、89.7% 和 93.1%。TVS 对 rASRM 1 期、2 期、3 期和 4 期的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）分别为 18.2%、94.7%、80% 和 49.7%，22.7%、96.7%、45.5% 和 91.2%，62.5%、92.0%、40.0% 和 96.7%，以及 71.9%、97.1%、82.1% 和 94.9%，表明 TVS 在较高疾病分期中的准确性更高。在一项包含 201 名女性的前瞻性研究中，Holland等人[7]也发现经阴道超声（TVS）检查结果与手术中美国生殖医学会（ASRM）分期（无、轻度、轻度、中度和重度子宫内膜异位症）之间有良好的一致性（二次加权kappa系数 = 0.786）。然而，他们还观察到 TVS 对轻度和轻度子宫内膜异位症的诊断敏感性较低，但对中度和重度疾病的检测准确率为 94%。
为了克服对深部子宫内膜异位症（DE）描述不足的问题，2003 年开发了Enzian分类法[44, 49]，并于 2021 年进一步扩展到卵巢子宫内膜异位症和继发性粘连[50]（图 13）。迄今为止，已有三项研究评估了经阴道超声（TVS）结合恩齐安分类法的准确性。Hudelist 等人对 195 名患有 DE 并接受 TVS 和手术的女性进行了评估，发现两者之间有良好的一致性，尤其是在Enzian分区 A（阴道、直肠阴道间隙）、C（直肠）和 FB（膀胱）中。在分区 A、B、C 和 FB 中诊断 DE 的敏感性分别为 84%、91%、92% 和 88%，特异性分别为 85%、73%、95% 和 99%[51]。Enzelsberger[52] 在术前通过一种或多种方法（临床检查、TVS、磁共振成像）使用 cEnzian 分类法对深部子宫内膜异位症进行分类。分类结果不太准确可能是由于分类应用缺乏标准化要求，以及该研究中不同研究者可能未经过验证的专业知识所致，而这目前还不是参与中心认证要求的一部分。子宫内膜异位症缺乏全面的分类系统记录这一问题已日益受到关注[53]，尤其是随着非侵入性诊断的准确性大幅提高，并且越来越被视为患者治疗的重要组成部分。与其将不同的分类系统结合使用，不如采用单一的分类系统，例如 #Enzian 分类系统，用于非侵入性和侵入性诊断[50]。Di Giovanni 等人[54]回顾性研究了 93 名接受经阴道超声（TVS）和手术的患者，使用了 #Enzian 分类系统。TVS 在各腔室的敏感性和特异性在 86% 至 100% 之间（表 1）。
图 13 #Enzian 分类法用于子宫内膜异位症的全面描述和分类。根据发现部位和大小使用代码对受影响的各个腔室进行分类。腔室用大写字母标记，对于成对的器官或结构（卵巢、输卵管、子宫骶骨韧带和输尿管），其两侧也分别在相应字母后单独显示。病变根据其位置和大小的不同发现情况用代码进行分类。软指标（滑动征）和输卵管扰动（例如，通过子宫输卵管超声造影）的结果也予以显示。该分类法可用于非侵入性（经阴道超声 = (u)、磁共振成像 = (m)）和侵入性（(s) = 手术）诊断。
表 1. 子宫内膜异位症超声分类的准确性（#Enzian(u)）与手术分类结果（#Enzian(s)）的比较（回顾性研究由 di Giovanni A. 等人[54]进行，前瞻性研究由 Montanari E. 进行[19]）
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di Giovanni 等人 |
Montanari等人 |
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n = 93（回顾性） |
n = 745（前瞻性） |
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*(87–93) |
*(82–90) |
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*(84–91) |
*(87–93) |
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*对于 #Enzian 分隔 T，由于在经阴道超声检查或手术中未发现任何病变的病例过少，因此无法计算其敏感性和特异性。
图 14 A 根据 #Enzian 分类法对骨盆内不同腔室（P、O、T、A、B、C、FA、FB 和 FU）的细分，包括经阴道超声（TVS）在子宫内膜异位症诊断中的准确性数据。（sens. = 敏感性，spec. = 特异性）。来自荟萃分析和个别研究的数据差异很大，这可以归因于不同的研究者，以及在某些情况下尚未标准化的检查技术。这一点从 TVS 在大多数腔室中具有非常高的特异性这一事实得到了证实。数据以百分比形式给出。参考文献：O [4, 6, 19]，T [6, 19]，A [5, 19, 36]，B [5, 19, 36]，C [19, 24, 35, 55]，FA [39] 和 FU [19]。B 根据 #Enzian 分类法对其他 F 腔室（除 FA、FB 和 FU 外）的可视化。到目前为止，这些腔室中声学诊断准确性的有效数据还不足。
因此，国际子宫内膜异位症协会（ISGE）建议采用系统化的 IDEA 标准以及 #Enzian 分类法对子宫内膜异位症进行尽可能准确的检测和全面分类[13]。
经验丰富的检查人员进行的经阴道超声检查在预测深部子宫内膜异位症范围的敏感性和特异性方面并不逊于磁共振成像（MRI）诊断
多项荟萃分析证实了经阴道超声（TVS）与磁共振成像（MRI）在诊断子宫内膜异位症病灶的特定盆腔解剖位置方面具有等效性[17, 55, 56]。将 TVS 与 MRI 用于子宫内膜异位症诊断的前瞻性研究较为少见。Indrielle-Kelly 等人对 51 名患者采用 1 个标准化的基于 IDEA 的方案，对术前盆腔深部子宫内膜异位症（DE）的定位中 TVS 和 MRI 的诊断准确性进行了评估[23, 57]。他们发现 TVS 和 MRI 在子宫内膜异位症定位中的表现相似。超声的动态特性结合高分辨率经阴道超声探头提高了 Douglas 腔闭塞的检出率以及超声的整体准确性。由于 MRI 在大多数解剖定位方面并不占优势，且其可及性更好、成本更低，因此推荐 TVS 作为首选方法。由于技术/物理方面的原因，MRI 检查优于超声，尤其是在盆腔壁单独受累、可能累及神经、膈肌和/或肺的情况下。此外，还应指出的是，#Enzian 评分同样适用于磁共振成像（MRI），但建议进行一些细微的调整[58, 59]。
非侵入性成像和子宫内膜异位症的分类具有显著优势，即能够对根治性手术干预进行差异化规划或可能避免此类手术
在深部浸润型子宫内膜异位症（DE）中，进行或多或少根治性结直肠手术后手术复杂性和术后并发症的风险因素是众所周知的。病变的位置和大小对其影响显著[60, 61]。例如，在肠子宫内膜异位症中，手术吻合口的高度[62]、宫旁组织受累的程度以及手术技术[63]都是关键因素。同样，输尿管和宫旁组织受累或不同盆腔 DE 病变的组合会影响症状以及预期的手术治疗复杂性。通过超声或 MRI 进行适当的术前疾病范围识别和 #Enzian 分类有助于确保对手术指征和预期手术过程的准确评估[57, 64]。这既有助于患者咨询，也有助于必要时跨学科手术的规划。例如，经阴道超声（TVS）已被证明能够在手术前准确判断结直肠早期癌（DE）的大小[65]。Aas-Eng 及其同事还表明，TVS 能够准确反映结直肠 DE 病变与肛缘之间的距离，并能充分估计最终手术吻合口的高度[66]，这对于风险评估十分重要。直肠内镜超声（RES）[55, 67] 虽然也是确定病变位置和范围的一种替代方法，但需要具备相应的胃肠病学专业知识，且无法用于评估其他盆腔结构。
手术并发症的风险与病变范围相关，因此与某些解剖区域的 Enzian/#Enzian 评分较高有关。例如，Poupon 等人开发了一种诺模图分类法[68]，表明并发症风险与 Enzian 分类之间存在直接关联。Nicolaus 等人[69]也有类似观察结果。
因此，建议使用经阴道超声（TVS）进行非侵入性评估手术复杂性及手术并发症的风险因素。
与展望 经阴道超声（TVS）是一种高效且准确的非侵入性诊断子宫内膜异位症的工具。尽管这种成像技术存在诸如操作者依赖等局限性，但它具有成本效益，并且能让临床医生在卵巢和深部病变的情况下做出诊断。许多医生仍然依赖手术和组织学确认作为金标准检测方法。这种做法值得商榷，可能已经过时。作者主张将 TVS 作为评估疑似子宫内膜异位症女性患者的主要工具，并根据 TVS 基于术前评估的结果将这些患者分为低风险和高风险患者。近乎完全的非侵入性诊断子宫内膜异位症为保守治疗和手术治疗开辟了新的前景。在超声评估的背景下使用 #Enzian 分类，为临床医生提供了一种统一的“语言”，用于全面且易于重复地描述子宫内膜异位症。
参考文献（略）。
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（18）超声在子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿鉴别诊断中的作用：纹理分析的角色（链接）
（19）子宫内膜异位症的磁共振（MRI）成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告（链接）
本文：（20）经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见
（21）浅表子宫内膜异位症的超声诊断标准建议
（22）超声放射学会关于子宫内膜异位症常规盆腔超声检查的共识
（23）交界区增厚：子宫内膜肌层单位紊乱（链接）
（24）卵巢子宫内膜异位囊肿对不孕症影响的叙述性综述
（25）青少年严重痛经需要进行无创超声检查以早期发现子宫内膜异位症/子宫腺肌症
（26）修订版 MUSA 共识所定义的子宫腺肌病超声特征的可重复性如何？
（27）子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类（MRI和超声）图文（链接）
（28）继发性痛经的多模态影像学表现
（29）子宫腺肌病的磁共振成像
（30）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育力方面的最新进展
（31）从诊断到生育：优化子宫腺肌病治疗以促进生殖健康
（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较（链接）
（33）子宫腺肌病子宫与正常子宫收缩力的定量超声测量：一项多中心前瞻性研究
（34）子宫腺肌病：诊断与分类的最新进展，及基于MRI的影像组学作为子宫腺肌病有前景无创诊断技术
（35）子宫腺肌病患者术前磁共振成像对深部浸润型子宫内膜异位症的评估
（36）子宫肌层与宫颈比值：在地区医疗环境中，一项简单的超声测量能否提高子宫腺肌病的诊断水平？（链接）
（37）异常子宫出血：介入放射学管理中鉴别诊断及不常见病例的图示综述
（38）青春期月经失调：诊断与治疗的挑战
（39）子宫内膜异位症的多种面孔（表现形式）
（40）异常子宫出血：为人熟知的一面与不为人知的一面
（41）子宫腺肌病和子宫内膜异位症是同一疾病过程的不同表现吗？
（42）子宫内膜异位症中抑制细胞迁移和侵袭的分子机制：药理学研究进展（综述）
（43）子宫内膜异位症理论成因的新视角：综述性评论
（44）过氧化物酶体增殖物激活受体在子宫内膜异位症中的作用
（45）子宫腺肌病/子宫内膜异位症的体外受精患者呼吁临床关注
（46）铁死亡在女性不孕症中的研究进展
（47）揭开卵泡液的复杂面纱：对其成分、功能及临床意义的洞悉
（48）NF-κB 作为薄型子宫内膜的炎症生物标志物：在反复种植失败中对活产的预测价值
（49）子宫内膜干细胞：协调子宫内膜动态再生及其在多种子宫内膜疾病中的意义
（50）子宫内膜容受性与妊娠结局
（51）抗氧化剂用于女性不孕症
（52）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考
（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述
（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子
（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用
（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关
（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床
（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常
（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险
（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述
（62）子宫腺肌病异位及在位子宫内膜的激素受体谱：一项系统综述
（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断
（64）子宫腺肌病对妊娠的影响
（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略
（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路
（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系
（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述
（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用
（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理
（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响
（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实
（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）
（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型
（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征（链接）
（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）
（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，
Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现
（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究
（79）子宫因素在复发性流产中的影响
（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险
（81）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育能力相关研究进展
（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步
（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系
（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性（链接）
（85）急性盆腔疼痛：磁共振成像的图解综述
（86）急性产科疾病的影像学表现：图解式综述
（87）妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现
（88）愤怒腹膜的多种表现
（89）子宫腺肌病：藏于迷宫之内；腺肌病与宫颈弹性成像特征，及其子宫僵硬：哪个是因？哪个是果？
（90）子宫异常出血及治疗选择，月经大量出血，缺铁与缺铁性贫血亟待解决的问题
（91）育龄妇女和女孩缺铁和缺铁性贫血证据差距及月经，孕期及产后
（92）排卵障碍FIGO新分类综述，PRO 和 CON
（93）АРХІМЕТРА：获得的子宫内膜和子宫肌层病理学的可视化方面
（94）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述
（95）典型及非典型子宫腺肌病的影像学表现谱系（链接）
（96）子宫腺肌病概览：经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述（链接）
（97）适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解
（98）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述
（99）交界带子宫内膜的形态特征及功能：文献综述
（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识
（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序
（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法
（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展
（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展
（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG – 2025
~~，等。
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