本文包含了3篇文献的主要内容译文。汇总了：子宫腺肌症影像诊断当前最新经阴道超声进展与评估，子宫肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）经典共识，以及改良Delphi法对子宫腺肌病超声形态学子宫评估（MUSA）特征修订定义共识，以期全面展示子宫腺肌症的超声诊断的国际进展与现状。全文3万5千字左右。
这是发表在Ultrasound. 2025 May 10:1742271X251338147.的一篇综述文章。
摘要
背景：一次部门审计发现了一例未报告的子宫腺肌病病例，这凸显了评估当前服务提供是否足以识别（可能患有）子宫腺肌病患者以及如何改进这部分服务的必要性。
目的：评估超声技师是否能有效地在经阴道超声检查中识别并报告子宫腺肌病。
方法：进行了一项范围审查和回顾性服务评估，其中包括 2023 年第一季度接受经阴道超声检查的（n = 79）成年绝经前女性子宫腺肌病症状患者。根据预先定义的纳入和排除标准，使用 CRIS 统计模块识别患者。所有数据均匿名整理，包括患者年龄、转诊信息（症状）、扫描报告和超声技师。使用形态子宫超声评估小组（Harmsen 等人，2022 年）确定的超声征象评估扫描报告和存档图像，然后与原始报告进行比较。
结果：在图像复查中，共有 21.5%（n = 17）的患者有子宫腺肌病的迹象，但其中仅有 23.5%（n = 4）被报告为腺肌病。大多数未被识别的病例（n = 8）被报告为“子宫肌层不均质”。评估者之间的协议度在 50% 至 100% 之间。
结论：在我们的服务中，大多数超声诊断的子宫腺肌病未被识别，这可能是由于缺乏国际公认的子宫腺肌病超声诊断标准，从而导致报告不充分。
关键词：经阴道超声；异常子宫出血；异位子宫内膜腺体；服务改进；子宫。
引言
子宫腺肌病是一种常见的良性妇科疾病，定义为子宫肌层内存在异位子宫内膜腺体。 1 由于症状多种多样且通常非特异性，诊断可能很困难；然而，女性经常出现疼痛、异常子宫出血和生育问题。 2 根据组织学证实，疾病患病率从 5% 到 70% 大幅波动，但仅影像学检查约为 20%-30%。 3 子宫腺肌病通常被认为会影响育龄老年妇女，主要危险因素是既往妊娠次数、既往子宫手术和生育年龄提前；然而，由于放射技术的进步，越来越多的年轻女性被诊断出患有这种疾病。 3 以前依赖于子宫切除术后的组织病理学进行诊断，现在使用无创成像（例如经阴道盆腔超声和盆腔磁共振成像 （MRI））进行诊断，3 并且治疗通常仅基于这些发现。 4 尽管如此，在撰写明确定义的子宫腺肌症诊断超声标准时，还没有国际公认的指南在英国实践中得到全面实施。
对非产科超声检查的部门审计强调了一个明显的子宫腺肌病病例，报告没有描述任何超声检查迹象，也没有提供子宫腺肌病作为诊断或鉴别诊断；外观被描述为“纤维化变化”。从历史上看，缺乏明确界定的病灶区域的非特异性异质性子宫肌层表现一直以这种方式被错误地报道来描述肌瘤的存在。 5 因此，该服务评估的目的是评估整个服务的超声医师是否有效地识别和报告经阴道超声的子宫腺肌病。
进行了范围界定审查，发现许多关于超声在子宫腺肌病诊断中的敏感性和特异性的研究；然而，关于子宫腺肌病的识别和报告的研究很少，也没有发表的审计或服务评估，缺乏普遍认可的指南，并且有许多子宫腺肌病的超声体征有据可查。
方法（略）
结果（略）。
讨论
大多数子宫腺肌病病例未被发现。使用优质设备减少了已知的局限性，并消除了大肌瘤可能产生的影响。尽管是新型超声机，但它们缺乏三维 （3D） 功能;然而，缺乏使用 3D 成像反映了一般做法，因此可以更真实地反映服务状态。
指南
服务评估时制定的专业超声实践指南 19 描述了子宫腺肌病的几种超声体征，并明确指出子宫腺肌病已被误诊为“早期肌瘤改变”。
美国国家卫生与护理卓越研究所指南 20 是唯一一份讨论超声在疑似子宫腺肌症女性调查中的作用的正式文件，并支持使用经阴道超声，但前提是满足某些标准。也没有提到如何在超声波上诊断这一点。
发现
病人
在这项研究中，患者的具体发现，例如疾病患病率 （21.5%） 和 40 至 44 岁人群中被确定患有子宫腺肌病的比例较高，反映了当前的文献。21,22
所有扫描请求都是从信托内部提出的，表明之前有过一定程度的妇科检查或转诊。临床信息中缺乏任何有关子宫腺肌病的具体临床问题可能是导致子宫腺肌病报告准确性低的重要原因。 23 这些对超声诊断产生负面影响的其他证据是，审查时检出率更高，这表明作者在审查图像时“准备”寻找病理特征。这强调了转诊人需要在临床信息中陈述潜在的诊断，超声医师需要警惕与子宫腺肌症一致的超声体征，无论转诊人是否建议诊断。
有效诊断
由于缺乏官方商定的子宫腺肌病超声诊断标准，对研究结果的解释更加复杂；然而，目前的英国超声专业指南确实提到了 MUSA 小组报告的很大一部分体征。 6、
知道子宫内膜下线和芽对子宫腺肌病具有高度特异性，并且它也被发现是最可靠的超声征，放射技师协会 （SoR） 和英国医学超声学会 （BMUS） 指南19,24 未将其作为子宫腺肌病的诊断标准，也没有指出需要具体说明外观异质的原因。SoR/BMUS 指南 19 还明确指出，将子宫外观描述为早期纤维化变化导致了子宫腺肌病的误诊，这可以在本服务评估中得到证明。漏诊不是一两个人造成的，这显示出普遍的知识差距，可能是由于缺乏公认的诊断指南。
服务评估时制定的指南 19 使用了 2011 年的参考资料，可以说它已经过时了，特别是随着有关该主题的现有文献数量不断增加。
子宫腺肌病的识别和报告
超声体征
原始报告中报告的四例子宫腺肌病病例仅由三名超声医师完成：6、5 和 2。对于其中一名患者，子宫腺肌病被诊断为诊断，但未发现 MUSA 组给出的任何体征，如图 1 所示的 6 个。在这种情况下，子宫肌层被描述为“异质性”，尽管没有看到肌瘤（由超声医师 2 扫描），但暗示“子宫腺肌病或纤维化变化”。扫描中一些超声检查迹象的示例如图 5 所示。
另一个有趣的案例是超声医师（超声医师 6）识别了超声波体征，但没有说明子宫腺肌病的诊断/可能的诊断。作者知道超声医师知道这种情况并报告了它（如结果所示），因此作者询问为什么在这种情况下没有做出诊断。与报告子宫腺肌病的另一位患者的不同之处在于，与仅看到一个相比，看到了两个超声体征，这表明看到的特征越多，对可能的诊断更有信心。确定的单个体征是“球状子宫”，这是一种间接超声体征，这一事实进一步支持了这一点。对于诊断的最小体征数量，或直接体征与间接体征的相对重要性尚无共识，但人们普遍认为体征数量越多，诊断就越强。尽管如此，人们仍然可以争辩说，识别任意数量的迹象应该促使提供可能的诊断。
根据对 RCR 指南的解释，7 对体征的描述可能是间接诊断子宫腺肌症的一种方式。除此之外，根据作者的个人经验和知识，尽管目前有指导，但提供诊断/鉴别诊断并不是超声医师报告撰写的常见做法。一些历史教学建议不要发表这样的评论，而应该只描述所看到的，所以这也可以解释为什么子宫腺肌病没有明确说明。如果我们考虑到这个患者，可以认为 17 例中有 5 例 （29.4%） 的子宫腺肌病被识别出来，充其量只有 70.6% 没有被识别出来。
在审查中，在未能描述或诊断子宫腺肌病的报告中，大多数未描述的特征是间接体征，应该更容易识别。 6 此外，在原始报告中正确识别的迹象都是该疾病的间接迹象，这表明，至少对于这些人来说，超声医师有足够的技能和意识来识别这些迹象。因此，与报告非特异性或不正确术语的病例相比，确定特定体征的病例之间的差异尚不清楚。
对于没有提及子宫腺肌病或其体征的 12 名患者，8 名 （75%） 被描述为具有“异质性子宫肌层”。范围界定审查承认“异构”一词的普遍使用，包括 SoR/BMUS19,24 指南，该指南将其作为描述符。然而，根据 MUSA 小组的说法，它不被认为是超声体征。4,6,25相反，在四名患者 （7%） 中发现子宫异质性，无论是检查还是审查，都没有子宫腺肌病的证据，这反映了文献表明这是一种非特异性体征。Krentel 等人 26 支持这一点，他们指出，由于缺乏特异性，这种外观可能会导致作者做出错误的诊断。当发现异质性子宫肌层时，应提示评估 MUSA 组识别的其他真实超声体征。 6、
12 人中有 4 人 （25%） 报告了肌瘤（小于 5 厘米或不超过 3 厘米），已知这些肌瘤会限制对子宫腺肌病超声征象的识别。 26 在其中两例中，子宫肌层被描述为异质性，其中一例经审查显示不对称增厚，在另外两例中，仅报告了肌瘤与子宫肌层的关系，两者都表现出扇形阴影，因此肌瘤也可以解释这些。 27 另一名患者被描述为可能有“早期肌瘤变化”。
两名 （17%） 患者使用宫内节育器 （IUCD）。已知此类设备的存在会限制对子宫内膜的评估 10 ；然而，这些患者被纳入研究，因为他们可能出现子宫腺肌病的迹象，并且线圈的存在并不意味着他们可能没有这种疾病。在这两名患者中，一名患者在审查时发现交界区不规则，因此仍然能够看到可识别的体征，但在原始报告中被忽略了。
重点关注参与扫描的八名超声医师，其中在审查中看到了子宫腺肌病，但没有报告或发现体征，其中三人 （37.5%） 知道这种情况及其外观，就像他们在其他患者身上报告的那样。这表明可能还有其他因素需要考虑。
对于其他九人，建议他们不知道超声检查迹象，或者，如果他们知道，他们要么不知道如何报告，要么只是不报告。
评估者间协议
从超声医师和审稿人之间的一致性来看，超声医师之间存在明显差异。
在这项服务评估中，可以依靠百分比一致性来确定评估者之间的可靠性，因为假设超声医师没有猜测子宫腺肌病的存在。 18 临床上可接受的最低一致性百分比为 80%，评估中包含的所有扫描的一致性百分比为 82.9%。 18 如果子宫腺肌病被诊断为诊断并在审查中发现，一致性百分比较低且不可接受，为 23.5%。 18 如果描述了子宫腺肌病但未诊断出，这一比例将增加到 82.4%;那些患有“异质性子宫肌层”和“早期肌瘤变化”的人被包括在内，强调了使用这些非特异性和过时术语的负面影响，提出了明确的干预目标，可以迅速影响服务效率的大幅改善。
超声波的局限性
众所周知，超声会受到患者习惯的限制。 28 在未报告子宫腺肌病或未记录体征的 12 名患者中，只有 2 例 （17%） 检查被记录为受习惯限制，这表明这不是结果的限制因素。
优势、局限性和不足
这项研究的优势包括：其结构化和严格的过程使其易于复制，减少成像偏差以及包括具有不同经验的超声医师，这反映了当前的实践。另一个关键优势是，这是唯一一项评估如何在超声中诊断和报告子宫腺肌病的明显研究。
这种服务评估有很多局限性，主要是样本小（特别是因为它的统计分析有限）。其他局限性包括回顾性回顾、选择偏倚、静态图像审查、一个人的数据收集和分析、缺乏子宫腺肌病诊断的参考标准以及由于研究的性质，研究结果不可推广。
结论
超声在检测子宫腺肌病方面具有很高的特异性和中等敏感性，3 因此这意味着超声医师在识别和报告外观方面的意识/能力/专业知识是该评估结果的关键因素。
该服务在识别子宫腺肌病的迹象或将其报告为经阴道超声检查时的（潜在）诊断方面无效。主要问题似乎源于与超声体征相关的正确术语，如使用“异质性子宫肌层”和“纤维化变化”，以及需要在报告中明确提供诊断或潜在诊断。
由于子宫腺肌病通常仅根据超声检查结果进行诊断，并且对于如何进行诊断缺乏官方共识，因此转诊人必须陈述对子宫腺肌病的临床怀疑，并且超声医师识别任何体征并相应地记录。由于 MUSA 第 6 组的研究结果在文献和当前文献中占主导地位，因此建议将其纳入当前的指南和实践中。
描述子宫肌层及子宫肿块超声特征的术语、定义和测量方法：
子宫形态超声评估（MUSA）小组的共识意见
摘要
MUSA（子宫形态超声评估）声明是一份关于术语、定义和测量方法的共识声明，这些术语、定义和测量方法可用于描述和报告使用灰阶超声、彩色/能量多普勒和三维超声成像技术所观察到的子宫肌层的超声特征。所描述的术语和定义可作为前瞻性研究的基础，根据超声表现预测不同子宫肌层病变的风险，因此对临床医生的日常实践和临床研究都具有重要意义。文中介绍了两种最常见的子宫肌层病变（子宫肌瘤和子宫腺肌病）以及子宫平滑肌肿瘤的超声特征和描述术语的使用。
关键词：子宫腺肌病；共识；子宫肌瘤；子宫平滑肌肉瘤；子宫肌层；超声检查；子宫。
引言
超声检查是评估子宫肌层的第一阶段成像技术，需要一致的结果报告。最近，国际妇产科学联合会（FIGO） PALM-COEIN系统（息肉；子宫腺肌症；平滑肌瘤；恶性及增生；凝血功能障碍；排卵功能障碍；子宫内膜；医源性；尚未分类）1,2发表，对子宫异常出血的病因进行了分类，包括子宫肌瘤病理子宫腺肌症和肌瘤。然而，在日常临床实践中，由于缺乏用于描述超声结果的术语和定义的标准化，这种分类系统的实施受到阻碍。IETA（国际子宫内膜肿瘤分析）小组已经提出了描述子宫内膜和子宫腔超声图像时使用的标准化术语3，但仍然没有描述正常或病理子宫肌层或子宫肿块超声图像的标准化术语4。
在临床实践和研究中，关于肌层的超声检查结果的标准化报告对于减少病理评估中的观察者内部和观察者之间的差异、评估药物或手术治疗的效果以及将超声成像与其他成像技术进行比较至关重要。此外，在meta分析中比较研究和合并数据时，通用术语是必要的。良性病理的可靠预测在临床上对于安全使用微创技术（如选择性子宫动脉栓塞、肌瘤消融或腹腔镜分切术）治疗子宫肌瘤至关重要。
本文的主要目的是就描述子宫肌层和子宫肌层病变的超声特征时使用的术语提出共识意见。这些术语和定义应该与临床医生在日常实践和临床研究中报告超声检查相关。第二个目的是说明术语的使用时，描述两种最常见的子宫肌瘤病变：肌瘤和子宫腺肌症。
这篇子宫形态超声评估（MUSA）共识论文是基于一组具有专业知识的临床医生的意见，包括妇科超声检查、生育治疗、宫腔镜、普通妇科和临床研究。作者中有来自IOTA（国际卵巢肿瘤分析）和IETA小组的成员，为了产生一份包括超声和内窥镜兴趣小组意见的共识论文，ESGE（欧洲妇科内窥镜学会）的成员也被包括在内。
子宫肌层的检查
子宫肌层的超声检查可通过经腹（TAS）或经阴道（TVS）途径进行。尽管通常更倾向于采用高分辨率的经阴道超声检查，因其能在有限的观察深度内对子宫肌层进行详细评估，但在对小骨盆以外区域进行成像时，可能需要经腹超声检查。为了充分显示子宫，需要适度充盈膀胱，以将小肠从观察视野中推开。经腹超声检查时，图像质量可能会受到肥胖、瘢痕组织或子宫后倾的影响。经阴道超声检查首先在两个垂直平面进行子宫的动态二维（2D）扫描。可能需要探头或检查者空闲的手施加一些轻柔的压力，以评估子宫的活动度并筛查特定部位的压痛。
在子宫的超声横断面上，弧形静脉和动脉血管紧邻子宫肌层外缘可见。交界区（JZ）（也称为子宫内肌层、内肌层或血管下层）表现为子宫内膜下低回声晕。该层由纵向和环形紧密排列的平滑肌纤维组成。
三维（3D）超声检查能够对超声图像进行离线检查和处理。在疑难病例中，这可能有助于获得专家检查者的第二意见。要获取子宫的 3D 体积，需获得子宫体的中矢状面或横断面的充分放大图像。在最佳条件下，中矢状面可显示整个子宫内膜长度以及子宫颈管。所选的采集角度应包括感兴趣的整个子宫体积。一旦获取 3D 体积，其检查可在多平面视图中进行，通过分别在每个断层面上滚动来完成。
子宫的冠状切面提供有关子宫外部轮廓和腔体形状的信息。
使用不同的图像优化和后处理功能。例如，渲染和体积对比成像（VCI）模式可提供关于子宫颈管（JZ）连续性和厚度的详细信息。其他后处理模式，如 TUI（也称为多层成像），也可能有所帮助。子宫大小、形态及外形轮廓
子宫体的测量方法如图 S1 所示。如果超声检查的目的是评估子宫肌层（例如诊断子宫腺肌病），则子宫体积的测量应不包括宫颈。如果需要测量整个子宫（包括宫颈）的长度（例如术前评估），则应报告子宫体总长度（d1）与宫颈长度之和。d1 为子宫底部长度（从子宫底部浆膜面到子宫内膜腔底部）与子宫内膜腔长度（从子宫内膜腔底部到宫颈内口）之和。最好在子宫的纵切面上分别测量这两个长度。子宫的最长前后径（d2）在矢状面上测量，最长横径在横切面上测量。基于这些测量值计算子宫体积的公式见表 1 和图 S1。子宫浆膜轮廓报告为规则或分叶状（图 S2）。
表 1. 超声检查子宫肌层的报告
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子宫体*† （图S1） |
长度、前后径、横径、体积* | 长度 （d1） = [眼底] + [空腔];前后径 （d2）;横向直径（D3）;体积（厘米3） = d1 （cm） × d2 （cm） × d3 （cm） × 0.523 † |
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子宫体和子宫颈† （图S1） |
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总长度 = [眼底] + [腔] +[子宫颈] = d1 + c † |
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浆膜轮廓† （图S2） |
常规/分叶† |
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子宫肌层壁* （图S3） |
对称/不对称* | 不对称的比率或主观印象* |
| 总体回声* | 同质/异质* |
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| 子宫肌层病变* | 定义明确/定义不明确* |
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| 数量* |
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精确数 （n)* |
| 位置*‡ | 位置：前、后、宫底、右外侧或左外侧、整体* |
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| 区域范围（图 3)*‡ | 部位（对于界线清晰的病灶）：FIGO 分类 1-7
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| 大小* †‡ |
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三个垂直直径（a1、a2、a3）和/或体积（cm3） = A1 （cm） × A2 （cm） × A3 （cm） × 0.523† |
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外无病灶边缘 （OFM）† ‡ （图S5） |
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浆膜表面与病变最外缘之间的最小距离† ‡ |
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内无病灶切缘 （IFM）† ‡ （图S5） |
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子宫内膜与病变内缘之间的最小距离† ‡ |
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穿透不明确的病灶† （图S6） |
病变厚度与子宫总壁厚度之间的比率，在同一图像上测量† | 穿透力 = 垂直于子宫内膜的病变最大直径/垂直于子宫内膜的最大壁厚† |
| 不明确病变的范围† | 局部（<累及子宫总体积的 50%）或弥漫性（累及子宫总体积的 ≥ 50%）† | 受累子宫肌层体积的比例 （%）† |
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回声† （图4和S7） |
均匀：低回声、等回声、高回声;不均匀：混合回声、囊性区域（规则/不规则）;无声、低水平、毛玻璃、囊肿液混合回声† | 极低回声 （– –）、低回声 （–）、等回声、高回声 （+）、极高回声 （++）† |
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边缘† （图S8） |
低回声或高回声，或定义不清
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形状† （图S8） |
圆形/非圆形：椭圆形、小叶状、不规则† |
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| 边缘*† | 出席/缺席* | 阴影程度：轻微、中度、强† |
| 内部*† | 出席/缺席* | 阴影程度：轻微、中度、强† |
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扇形*† （图5c） |
出席/缺席* | 阴影程度：轻微、中度、强† |
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囊肿* （图6a） |
出席/缺席
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| 大小† |
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最大囊肿的最大直径† |
| 囊肿数量† |
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精确数字（或单个数字，1-5 > 5）† |
| 回声† | 囊肿积液：无声、低水平、磨玻璃、混合回声;高回声边缘：存在/不存在† |
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高回声岛* （图6b） |
出席/缺席* |
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| 大纲† | 规则、不规则或定义不明确† |
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| 大小† |
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最大直径† |
| 数量† |
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精确数字（或单个数字，1-5 > 5）† |
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子宫内膜下回声线和芽* （图7) |
呈现/缺失* |
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| 数量† |
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精确数字（或单个数字，1-5 > 5） 位置† |
术语的定义及其量化在文中进行了描述，并通过超声图像和示意图加以说明。测量结果以毫米或厘米（精确到厘米的十分之一）为单位报告。 * 日常临床实践中的重要项目。 † 研究目的感兴趣的项目。 ‡ 若具有临床意义（例如子宫肌瘤切除术前的检查）。
子宫肌层前壁和后壁从子宫外浆膜到子宫内膜外轮廓测量，应包括 JZ，但不包括子宫内膜。子宫肌层壁在垂直于子宫内膜的矢状面中测量。两次测量值都是从同一张图像记录的，测量值应从子宫肌层壁的最厚点获得。计算前壁厚度和后壁厚度之间的比率。比率约为 1 表示子宫肌层壁是对称的，比率远高于或低于 1 表示不对称，尽管这也可以主观估计（图 S3）。如果认为有必要，也可以在横向或冠状平面上测量子宫肌层壁。
交界区 （JZ）
尽管JZ通常可以在2D超声上可视化，但获取3D体积可以在矢状面，横向和冠状面进行更完整的评估，如标准化多平面视图11所示（图1）。使用标准化的多平面视图减少了测量中的观察者间变化，在一般临床实践中用于评估冠状视图12，并且可以通过z旋转技术13获得。JZ 的成像可以通过使用后处理渲染模式（例如 VCI）进行优化。切片或渲染框的厚度可在 1 毫米到 4 毫米之间选择9。
图1.通过三维超声获取的子宫体多平面图像。在子宫内膜（箭头和虚线所示）下方可以看到交界带（JZ）呈一条暗线。A 平面和 B 平面显示了子宫前壁和后壁的交界带，C 平面显示了子宫左壁、右壁和底部的交界带。
JZ（表 2 和图 2）可能被报告为规则、不规则、中断、不可见或不可评估3，或者可能表现出多个特征（例如不规则和中断）。出于研究目的，可以描述 JZ 中的任何不规则性（例如 囊性区域、高回声点、高回声芽和线）根据具体的研究方案，每个位置（前、后、左侧、右侧、宫底）。JZ 的详细形态学评估和测量通常仅在研究方案的背景下相关。JZ 和子宫总壁厚度垂直于子宫内膜穿过子宫的同一截面测量。JZ 的最大厚度（JZ Max）是在它看起来最厚的区域测量的，最小厚度（JZ Min）在评估子宫的总3D体积后，在看起来最薄的地方进行测量（图S4）。要定义 JZ 与子宫总壁厚度之间的比率，应从同一图像记录两个测量值。应从哪里进行测量以计算该比率取决于研究方案。如果 JZ 定义不明确或不可见，则应将其报告为“不可测量”。
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| JZ *, † | 有规律的、不规则的、中断的、不可见的、不可评估的
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最大值（JZMax）和最小值（JZ Min） JZ 厚度（以毫米为单位）或 JZ/总子宫肌层壁厚之比
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| 不规则或中断的 JZ† |
位置：前、后、宫底、右外侧、左外侧或整体† |
不规则程度：（JZ Max） – （JZ Min） = JZDIF的；不规则程度：不规则的 JZ 比例 （%）（< 50% 或 ≥ 50%）† |
| 中断的 JZ† |
位置：前、后、宫底、右外侧、左外侧或整体† |
JZ 中断：未可视化的 JZ 比例 （%） （< 50% 或 ≥ 50%）
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| JZ 的不规则性† | 囊性区域、高回声点、高回声芽和线（在每个位置）
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术语的定义及其量化在文本中进行了描述，并通过超声图像和示意图进行了说明（图 2 和 S4）。 -
* 日常临床实践中重要的项目。 - † 用于研究目的的感兴趣项目。
可以报告 JZ 任何不规则性的大小和程度，并根据研究方案指定其 JZ 位置（前、后、左侧、右侧、宫底）。JZ 不规则度的大小表示为最大和最小 JZ 厚度之间的差值：（JZDIF的） = JZ Max– JZ Min。不规则程度报告为对不规则 JZ 百分比的主观估计（< 50% 或 ≥ 50%）。这种估计可以针对整个子宫或每个位置进行。JZ 的中断可能是由子宫内膜组织的局灶性浸润引起的，但 JZ 内的收缩和变化也可能引起明显的 JZ 不规则性或影响其厚度。中断的程度记录为对中断的 JZ 百分比的主观估计（< 50% 或 ≥ 50%）。同样，这可以针对整个子宫或每个特定位置进行计算。
子宫肌层病理学的描述（表 1)
子宫肌层病理学的评估包括对总体子宫肌层回声的评估，据报道，子宫肌层回声是同质的或异质的。异质性的原因（例如囊肿、阴影）应如下所述。
子宫肌层病变可能是局部的（一个或多个病变）或弥漫性的。子宫肌层病变可能轮廓分明，如肌瘤，或轮廓不清，如子宫腺肌病。每个病灶应根据其位置、大小和部位进行描述（表 1 和图 3、S5 和 S6），但对于一些定义不明确的病灶，这可能是不可能的。子宫肌层内的病变位置可以是前部或后部、宫底部、右侧或左侧。如果病理弥漫性地涉及整个子宫肌层，则病变是全局性的。应使用肌瘤的 FIGO 分类报告明确病变的部位：0 = 腔内有蒂；1 = 粘膜下，< 50% 肌壁内；2 = 粘膜下，≥ 50% 肌壁内；3 = 100% 肌壁内，但与子宫内膜接触；4 = 肌壁内；5 = 浆膜下，≥ 50% 壁内；6 = 浆膜下，< 50% 肌壁内；7 = 浆膜下有蒂；8 = 其他（例如宫颈部、寄生灶）1、14（图 3）。通过测量三个最大的正交直径来估计病变大小。如图S5所述，测量从病变到子宫内膜（内无病变边缘）和到子宫15、16浆膜表面（外无病变边缘）的最小距离。
根据定义，定义不明确的病变难以描述，并且测量可能不准确。定义不清的病变的范围可以主观地估计为所累整个子宫肌层体积的百分比。如果累及总子宫肌层的 < 50%，则报告病变为局部，如果累及≥ 50% 的子宫肌层，则报告为弥漫性。出于研究目的或术前环境中，可能需要记录每个位置涉及的百分比。对于不明确的病变，穿透定义为病变的最大厚度与子宫总壁厚度之间的比率。在病变似乎最大的地方测量穿透力，如图S6所示。
病变的回声被报告为均匀（均匀和/或具有对称的回声模式）或不均匀（异质）（图 4），并且均匀的病变可能是低回声、等回声或高回声。出于研究目的，可以将病变的回声与相邻子宫肌层的回声进行比较，并半量化，如图 S7 所示，为非常低回声 （– –）、低回声 （–）、等回声、高回声 （+） 或非常高回声 （++）。由于混合回声或存在回声区或囊性区（规则或不规则），病变可能具有不均匀的回声。如果存在，囊性内容物可能是无回声的、低水平的回声、磨玻璃状的或混合回声17。通过使用功率多普勒来确认没有血流，可以将消声区与大血管区分开来。与子宫肌层相比，病变的边缘可能不明确、低回声或高回声（图 S8），病变的形状可能是圆形或不圆形。不圆形的病变可能是椭圆形、小叶状或不规则的（图S8）。
高回声岛（图 6b）是子宫肌层内的高回声区域，它们可能是规则的、不规则的或定义不清的。可以报告高回声岛的数量和最大岛的最大直径（或者，如果适用，例如作为研究方案的一部分，指定数量的高回声岛的最大直径）。应将高回声岛与子宫内膜下可见的小高回声斑点区分开来（图 6c）。
可以观察到高回声子宫内膜下线或芽（图7）破坏JZ。高回声子宫内膜下线（几乎）垂直于子宫内膜腔，并且与子宫内膜连续。这些芽和线应与子宫内膜下可见的小高回声斑点区分开来（图 6c）。出于研究目的，应报告子宫内膜下线或芽的数量和位置。
子宫肌层和子宫肌层病变的血管化
当使用彩色或功率多普勒超声时，子宫的弓状血管通常在子宫肌层的外围可见，与子宫浆膜平行。垂直于弓状血管，桡动脉和静脉通常可以检测到在整个子宫肌层中流动（图S9）。
功率多普勒比彩色多普勒更受欢迎，因为一般来说，它更适合检测血流速度低的小血管。彩色多普勒用于评估血流方向。根据感兴趣的区域，颜色或功率多普勒盒应包括子宫的整个或特定部分，或专注于子宫肌层病变。应调整放大倍率和设置以确保最大灵敏度，并降低多普勒增益，直到所有颜色伪影消失。通常，允许检测 3-9 cm/s 血流速度的设置是最佳的，但这可能因超声机而异。
子宫肌层内的血管模式可以是均匀的或不均匀的（图 8），子宫肌层病变的血管模式可以是环形的、病灶内的或两者兼而有之（图 8）。有些病变与正常子宫脉管系统的破坏有关，而另一些则无关。跨病灶血管分布（图9）的特征是存在垂直于子宫腔/浆膜穿过病变的血管。血管化程度应使用主观颜色评分报告，颜色评分 1 分代表无颜色，4 分代表丰富颜色信号。该分数基于对血管化病变百分比和色调的主观评估。颜色评分是根据整个病变分配的，但在内部血管化不均匀的病变中（例如，由于囊性区域或中央坏死），该评分反映了病变实体部分的血管化程度。如果病灶的固体成分血管化扩散不均匀，应记录血管化最多的实体成分的评分和具有颜色信号的固体成分的百分比。颜色评分可以分别分配给圆周和病灶内血管分布（图S10）。
在进行研究时，与周围子宫肌层的血管分布相比，病变的血管分布可能报告为等血、低血脉或多血。报告病变的血管分布可能包括血管数量（单血管或多血管）、血管大小（小而相等、大而相等、不相等;或可以测量血管直径）、血管方向（垂直或不垂直于子宫内膜）、血管分支模式（无分支、规则或不规则分支），并可进一步指定，如表 3 所示和图 S11。不规则分支血管可定义为异常曲折的血管、不规则口径的血管、分支缺乏层次结构且分支角度不同、血管萌芽或整体给人一种混乱的血管模式的印象。术语圆周血管是指病变周围的血管，而位于病变内部的血管称为病灶内血管。
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整体血管模式* （图8) |
均匀、不均匀* |
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颜色量（病变中）* （图S10） |
颜色评分（考虑病变血管化百分比和色调）* | 无颜色 （1）;最小颜色 （2）;颜色适中 （3）;色彩丰富 （4）* |
| 在血管化扩散不均匀的情况下† | 大多数血管化部分的颜色评分† | 无颜色 （1）;最小颜色 （2）;颜色适中 （3）;色彩丰富 （4）† |
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具有颜色信号的实体组织百分比† | 0–100%† |
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与邻近子宫肌层相比† | 等血、低血、多血† |
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血管位置† （图8和图9) |
环长，病灶内;均匀、不均匀（血管分布增加/减少的区域）† |
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血管形态† （图8和S11） |
数量：单、多;大小：大而相等，小而相等，不相等;分枝：规则、不规则、无分枝;方向：垂直，不垂直† |
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- * 日常临床实践中重要的项目。
- † 用于研究目的的感兴趣项目。
在研究背景下，可以使用 3D 超声和虚拟器官计算机辅助分析 （VOCALTM的） 为了计算 3D 功率多普勒指数：血管分布指数（VI，体积中彩色体素的数量，以体积中体素总数的百分比表示，可能反映血管分布）;流量指数（FI，彩色体素中的平均颜色值，表示为0-100的数字，可能反映流速;和血管化流量指数（VFI，计算为VI乘以FI，反映所有体积体素中的平均颜色值，表示为0-100的数字，可能反映组织灌注）18， 19. 然而，由于 3D 血管指数取决于机器设置，因此对其可重复性仍存疑，并且其临床应用尚未得到充分探索19。在解决这些指数的局限性之前，我们建议不要在特定研究项目的背景之外使用它们。
一般临床实践中子宫肌层的检查
与研究环境相比，在一般临床实践中，子宫肌层的报告可能更简洁 （表 4）。测量子宫体，估计子宫肌层壁的对称性，并将子宫肌层的整体回声报告为均匀或异质。如果观察到子宫肌层病变，则将其指定为定义明确或定义不明确。报告病变的数量（如果有四个以上的病灶，则估计数量），以及临床相关病灶的位置、部位和最大直径。报告存在阴影、子宫肌层囊肿、高回声岛或子宫内膜下回声线和芽。JZ 被报告为规则或定义不明确（如果它是不规则的、中断的、不可见的或不可评估的）。当评估血管分布与临床相关时，整个子宫子宫肌层内的整体血管模式报告为均匀或不均匀。病灶内的颜色量使用颜色评分报告（1 = 无颜色，2 = 最小颜色，3 = 中等颜色，4 = 丰富颜色）。
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- FIGO，国际妇产科联合会2.
我们建议在报告子宫肌层时包括以下超声图像（子宫内膜的超声图像应使用 IETA 术语3 进行描述）：子宫至少一个矢状中段（灰度和功率多普勒）;优选的还有子宫的横切片和/或冠状3D重建;如果看到病变，则至少有一段子宫，包括病变;最好还有病变的详细（缩放）图像（灰度和功率多普勒）;对于肌瘤的映射，通过子宫显示三个标准正交平面的 3D 成像或断层扫描超声图像 （TUI） 有时可能具有说明性。
与病理相关的超声检查结果
在本节中，我们描述了超声特征，在我们看来，根据文献报告，这些特征与病理学有关，特别是与子宫腺肌病和肌瘤有关（表 5）。进一步的研究应该验证这些功能的重要性。
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均匀：高回声、等回声、低回声 不均匀：混合回声 |
不均匀：混合回声67、68 囊肿20-24、62、高回声岛、子宫内膜下线和芽24、63 |
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FIGO 1-3型病变区域的JZ中断或过度拉伸（图3) |
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- FIGO，国际妇产科联合会2.
子宫腺肌病
子宫腺肌病是由子宫内膜腺体和基质增殖引起的，导致子宫肌层内出现不明确的病变。子宫腺肌病可能存在于子宫壁内的一个或多个部位或累及大部分子宫肌层，并且通常可能分散在子宫肌层内，而不是形成局限性病变，即弥漫性子宫腺肌病。另一方面，它可能仅存在于子宫肌层的一部分，即局灶性子宫腺肌病。在极少数情况下，它可能表现为大囊肿（子宫腺肌囊肿或囊性腺肌瘤）20-24。在组织学检查中，当子宫内膜腺体或基质弥漫性分布在子宫肌层内时，子宫腺肌病被归类为弥漫性，当看到有局限的结节聚集体时，子宫腺肌病被归类为局灶性。局灶性子宫腺肌病与子宫腺肌瘤不同。病理学家将这些定义为局灶性子宫腺肌病，伴有周围子宫肌层的额外代偿性肥大25。
应报告和量化子宫腺肌病的超声特征（图 10）（表 1-3）。具有不明确的腺肌病变的球状子宫的超声特征可能是子宫内膜组织从子宫内膜直接侵犯，如“典型子宫腺肌病”所示，或子宫内膜异位植入物侵犯子宫浆膜表面26。极少数情况下，弥漫性子宫腺肌病可能局限于孤立性发现，而没有直接延续浆膜或子宫内膜22。病变内子宫内膜腺体结构、子宫内膜基质和肥厚肌成分的相对比例可能解释了据报道为子宫腺肌病典型的不同超声特征。超声特征与组织病理学之间的联系尚未得到证实，需要进一步研究27。
肌瘤（平滑肌瘤）
子宫肌瘤在超声上通常表现为子宫肌层内或附着在其上的明确圆形病变，通常在病变边缘显示阴影和/或内部扇形阴影（图 S12）。回声各不相同，内部可能存在一些高回声。在彩色或功率多普勒成像中，通常可以看到病变周围的圆周流动。然而，一些肌瘤并没有表现出这种典型特征。我们建议将此类肌瘤标记为超声非典型肌瘤（图 11）。
在组织学检查中，肌瘤由平滑肌细胞和结缔组织组成，呈密集的轮生。声影可能来自平滑肌束、透明化结缔组织和正常子宫肌层之间的界面28。肌瘤的超声外观可能取决于病变内肌肉细胞和纤维基质的比例。
肌瘤和其他子宫平滑肌肿瘤的变异
肌瘤的变体
肌瘤可能会发生变性，这可能是自发的，也可能是子宫动脉栓塞后诱发梗死的结果。高强度超声或射频消融后诱发凝固坏死。变性类型有：a） 红色，b） 透明，c） 囊性/粘液样（粘液样平滑肌瘤）或 d） 水样。妊娠期可发生自发性变性，红色变性是梗死后29日内的初始表现。红色变性的超声表现可能并不显着，尽管有些病例被报道为具有低回声、高回声边缘和缺乏内部血管的均匀病变30-32。这些肌瘤的出血和水肿可能会引起混合回声的肿瘤。梗死后的晚期表现最常见的是透明变性33、34，而一些肌瘤可能表现出混合回声或低回声囊性区域。
诱发梗死后的肌瘤通常是均匀的，低回声，边缘高回声和声影35， 36。通常没有内部血管分布，或者最多观察到一些不同的血管。可能会发生囊性或粘液样变性，导致规则的低回声性囊性区域，含有液体或粘液样37， 38。恶性子宫平滑肌肿瘤也可能发生变性39.
子宫肉瘤和其他子宫平滑肌肿瘤
恶性肿瘤的预测至关重要。然而，通过超声检查预测子宫肉瘤的数据很少，并且主要基于小型回顾性病例系列，排除了明确的指南。除良性平滑肌瘤40 外，还有许多罕见的子宫平滑肌肿瘤，但迄今为止仅报道了有关其超声特征的信息有限。鉴于关于何时或是否可以在腹腔镜手术期间粉碎肌瘤的争论，这个问题变得越来越重要。
恶性肉瘤包括平滑肌肉瘤（图 12）、子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤和未分化肉瘤。子宫肉瘤表现为纯子宫肌层病变，通常是单个大肿瘤41。它们的超声特征可能与普通肌瘤42 没有区别，或者它们可能表现为不规则的血管化肿块，具有规则或不规则的轮廓，通常由于坏死而具有不规则的消声区43-49。
恶性潜能不确定的子宫平滑肌肿瘤 （STUMP）
STUMP 没有描述特定的超声特征。静脉平滑肌瘤病、播散性腹膜平滑肌瘤病和良性转移性平滑肌瘤50-52 与普通肌瘤具有相同的超声特征。通常有多个肌瘤，它们可以通过它们在子宫边界之外的位置来识别。这些多发性肌瘤应与弥漫性平滑肌瘤病相鉴别53。
几乎没有或没有复发和/或转移潜力的肌瘤
具有奇异核的平滑肌瘤（奇异/共生/非典型平滑肌瘤）、有丝分裂活性平滑肌瘤、细胞和高细胞平滑肌瘤、夹层平滑肌瘤和平滑肌瘤的超声特征，细胞结构增加，无异型性或有丝分裂象和平滑肌瘤40， 54 可能具有与肌瘤相同的肉眼病理特征40， 54并且可能增加了血管分布，因为这一特征似乎与细胞结构有关55。子叶样平滑肌瘤或子叶样夹层平滑肌瘤56-58 是一种结节性肿瘤，超声显示具有胎盘样回声，但也可能是囊性的。脂质肌瘤59 的超声特征包括部分被低回声边缘包裹的高回声肿块。尚未描述上皮样平滑肌瘤40 和栅栏/神经鞘瘤样平滑肌瘤60 的超声特征。
结论
本文中提出的术语和定义旨在促进在日常临床实践和研究目的中使用超声检查时一致地报告子宫肌层病变。显然，一些已提出的术语的临床相关性尚未在前瞻性临床研究中得到评估。我们承认，我们建议的系统报告的某些方面可能需要相对高水平的超声培训。我们还承认，一些拟议的术语和定义过于详细，无法在一般临床实践中使用，最初仅适合在研究环境中使用。未来的研究应侧重于预测特定病理的能力以及本文中描述的超声特征的临床相关性。尽管参与撰写该共识的小组成员具有不同的专业领域，包括妇科超声检查、生育治疗、宫腔镜检查、普通妇科和临床研究，但我们承认他们都来自欧洲和美国，导致世界上大多数地区没有代表。
最近关于粉碎被认为是良性肌瘤但实际上是恶性的病变的安全性的争议5 凸显了子宫肌层病变可靠术前表征的重要性。尽管在超声上识别典型肌瘤通常很简单，但区分非典型肌瘤和子宫肉瘤仍然具有挑战性。建立子宫肉瘤和罕见子宫肿瘤超声成像和磁共振成像（MRI）国际数据库将具有重要的临床价值。
子宫腺肌病可能很难用超声诊断。不同的超声特征被认为与子宫腺肌病有关，但目前尚不清楚各种超声标准中哪一种对诊断最重要。某些特征可能比其他特征具有更大的诊断权重61，并且存在与子宫腺肌病相关的多个超声特征可能会增加诊断的可能性61-63。我们没有在我们的共识声明中包括所谓的“问号征”，这被认为是子宫腺肌病的典型特征，因为当后隔室64 中也存在深部浸润性子宫内膜异位症时，就会发生这种征象。
我们建议表征 JZ 的术语源自 MRI 研究20， 30。3D 9， 65 比 2D 超声更能观察 JZ，但需要确定增厚或破坏的 JZ 对超声的临床意义4， 66。
子宫肌层病变与异常子宫出血、盆腔疼痛、生育能力低下和妊娠结局的临床相关性是研究的重要课题。某些超声特征可能被证明比其他特征更具临床相关性。在选择治疗（期待治疗、药物治疗、选择性栓塞、高强度聚焦超声或手术治疗）以及治疗期间或治疗后的随访中，系统评估子宫肌层病变的超声特征的作用是未来研究的另一个重要课题。
总之，本共识声明中的术语和定义应使临床医生能够在描述子宫肌层和子宫肌层病变的超声外观时生成结构化报告，并为未来的研究协调命名法。
Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jul;60(1):118-131.
摘要
目的：评价子宫形态超声评估（MUSA）的子宫腺肌症特征是否需要更好的定义，如果认为有必要，就更新的定义达成共识。
方法：在超声诊断子宫腺肌症的欧洲妇科医生中进行改进的德尔菲程序。为了确定可能需要修改的MUSA特征，在第一轮德尔菲（在线问卷）中提供了15个经阴道超声（TVS）子宫检查的二维（2D）视频记录（其中4个记录还包括三维（3D）静止图像）。专家们被要求在15个视频片段中确认或驳斥b子宫腺肌症的9个MUSA特征（在最初的MUSA共识声明中描述），并提供评论。在第二轮德尔菲（在线问卷）中，专家们分享了第一轮的结果和对穆萨特征的修改建议，然后被要求评估一组新的2D和3D电视检查静态图像，并对建议的修改提供反馈。第三轮德尔菲（虚拟小组会议）进行了讨论，并就修订后的MUSA特征定义达成最终共识。共识被定义为专家之间至少66.7%的一致。
结果：18位受邀专家中，有16位同意参与德尔菲程序。11位专家完成了第一轮，4位专家部分完成了第一轮。专家们认为需要对一些MUSA特性进行更详细的定义。他们建议使用3D超声来优化交界区的可视化。15位专家参与了第二轮的讨论，并就子宫腺肌症在大多数静止图像中是否存在超声特征达成了共识。除了子宫内膜下的线和芽以及连接区中断外，所有修订的定义都达成了共识。13位专家参加了在线会议，讨论并同意了MUSA定义的最终修订。人们一致认为需要区分子宫腺肌症的直接特征，即表明子宫内膜中存在异位子宫内膜组织的特征，以及间接特征，即反映子宫内膜中存在子宫内膜组织后继发的子宫内膜变化的特征。子宫肌瘤囊肿，高回声岛和回声子宫内膜下线和芽被一致归类为子宫腺肌症的直接特征。子宫球形、肌层不对称增厚、扇形影、横贯血管、不规则连接带和连接带中断被列为子宫腺肌症的间接征象。
结论：超声诊断子宫腺肌症的妇科专家对子宫腺肌症的MUSA特征的修订定义和子宫腺肌症的直接或间接征象的MUSA特征的分类达成了共识。
关键词：德尔菲法（Delphi technique）；子宫腺肌症；共识；超声。
贡献 —
这项工作有哪些新发现？
在这项改良的德尔菲研究中，13 位子宫腺肌症超声诊断专家就子宫腺肌病形态学子宫超声评估 （MUSA） 特征的修订定义达成共识，并将其分为子宫腺肌症的直接和间接超声体征。
这项工作的临床意义是什么？
子宫腺肌病MUSA特征的修订定义以及直接和间接体征的区分应有助于临床实践中子宫腺肌病的识别和诊断。更新后的定义对于未来研究子宫腺肌病的 MUSA 特征与临床症状和生殖结果之间的关系非常重要。
介绍
子宫腺肌病是一种良性子宫病变，定义为子宫肌层中存在子宫内膜腺体和基质 1 。它可以表现为内肌层或外子宫肌层的局灶性或弥漫性病变，有或没有周围肥大的子宫肌层。如果子宫腺肌病局限于外子宫肌层，则可能是子宫内膜异位症从外部生长到子宫的延续 2 。在因避孕咨询或其他原因到妇科诊所就诊的女性中，超声诊断为子宫腺肌病的比例分别为 34.5% 和 20.9%，分别为 3 、 4 。如今，经阴道超声检查（TVS）是诊断子宫腺肌病的一线影像学方法。当使用子宫切除术标本的组织病理学作为参考标准时，它已被证明足够准确，如最近的一项荟萃分析 5 所示，该分析报告的敏感性和特异性均为 78%。据报道，三维 （3D） TVS 可以提高子宫腺肌病的诊断准确性，因为它比二维 （2D） 超声更详细地可视化交界区的变化 5 。
到目前为止，还缺乏一个统一接受或验证的系统来根据影像学检查结果诊断或分类子宫腺肌病的严重程度 2 。2015 年，国际形态学子宫超声评估 （MUSA） 小组就描述子宫腺肌病的超声图像时使用哪些术语发表了共识 6 。2019 年，MUSA 小组建议在描述子宫腺肌病的形态学变异及其在超声上其程度时使用统一的分类和报告系统 7 。在一项初步研究中，在使用 MUSA 特征描述子宫腺肌病的超声图像时，评估者之间的一致性在经验丰富的评估者和中等经验的评估者中都很差 8 。受过模式识别培训的专家和非专家评估者之间在诊断子宫腺肌病方面的评估者间一致性显示，2D-TVS 图像的评估者间一致性良好，但 3D-TVS 图像的一致性较差 9 。评估者间一致性差可能是由于 MUSA 特征的定义不明确。因此，重要的是要调查 MUSA 特征的定义是否足够清晰，以及是否需要修改全部或部分特征。
本研究的目的是探索哪些 MUSA 特征（如果有）需要更好地定义，并通过在具有子宫腺肌病超声诊断专业知识的妇科医生中进行修改后的德尔菲研究来就更新的定义达成共识。
方法
设计了一种三轮改良的德尔菲（delphi）手术，以达成具有子宫腺肌病超声诊断专业知识的妇科医生的共识。德尔菲程序是一种定性研究方法，用于确定专家对特定主题的集体意见。进行了两轮问卷调查。问卷包括疑似子宫腺肌病女性的子宫超声图像和视频片段。展示图像和视频剪辑的目的是：（1） 探讨专家之间对 MUSA 特征存在的一致性，以便确定由于一致性不佳而可能需要修改定义的 MUSA 特征;（2） 收集修改定义的建议;（3） 就建议的修订定义达成共识。需要强调的是，即使评估了专家之间的一致性，这项研究也不是观察者间的一致性研究。组织了第三轮德尔菲轮次，包括一次在线会议，以讨论并就修订后的 MUSA 特征定义达成最终共识。德尔菲手术是在线进行的。使用研究调查®（IDEACT，Zwaag，荷兰）发送问卷，以促进来自不同领域的专家参与并减少成本和时间 10 。选择修改后的德尔菲程序的方法，通过确定一致点和解决分歧点，以最佳方式利用专家的意见。
TVS 图像和录音是从比利时鲁汶鲁汶大学医院和荷兰阿姆斯特丹 UMC 的阿姆斯特丹 UMC 存储的用于教育和研究目的的图像和记录中选出的。所有图像均来自根据超声检查结果怀疑患有子宫腺肌病的患者。在三级转诊中心的专科会诊期间，不同经验丰富的妇科医生对患者进行了超声检查。使用配备多频 （4-9 MHz） 阴道内探头的高端 Voluson E8 Expert 机器（GE Healthcare，Zipf，奥地利）和配备多频 （5-9 MHz） 阴道内探头的三星 WS80A 超声系统（Samsung Medison，韩国首尔）。所有具有足够超声分辨率的图像和同时显示子宫矢状面和横向平面的视频剪辑都符合条件。显示子宫腺肌病以外的主要病理的图像或记录，例如子宫肌瘤、子宫壁龛、深部子宫内膜异位症或恶性肿瘤，不符合纳入条件。德尔菲手术中使用的图像和视频剪辑由第一作者 （M.J.H） 选择，她在资深作者 R.A.D.L.、F.G.、W.J.K.H. 和 J.A.F.H. 的密切监督下接受了评估子宫腺肌病 MUSA 特征的培训，在三级诊所门诊咨询期间的超声表现为 2 年。M.J.H. 没有参与德尔菲手术，但一些出于教育和研究目的存储图像的妇科医生参与了。图像和视频记录不包含可识别的患者数据。作者 J.A.F.H.、R.A.d.L. 和 M.J.H. 决定在德尔菲手术中应评估子宫腺肌病的哪些超声特征（n = 9，见下文）。他们的选择基于两份 MUSA 出版物 6 ， 7 。参与专家被要求确认或否定以下 MUSA 特征的存在：（1） 球状子宫，（2） 子宫肌层壁不对称增厚，（3） 子宫肌层内的囊肿，（4） 扇形阴影，（5） 跨病灶血管分布，（6） 子宫肌层内的高回声岛，（7） 回声子宫内膜下线和芽，（8） 不规则交界区和 （9） 中断交界区。特征的超声图像如图 1 所示。
图 1 子宫腺肌病患者的经阴道二维和三维超声图像，展示了子宫腺肌病的所有子宫形态超声评估（MUSA）特征：1. 结合带中断；2. 结合带不规则；3. 肌层不对称增厚；4. 球形子宫；5. 子宫内膜下回声线和芽状突起；6. 肌层囊肿；7. 强回声岛；8. 病变内血管；9. 扇形声影。
计算每轮后所有视频剪辑和图像的一致性百分比。所有意见均由作者 M.J.H. 和 R.A.D.L. 分析和总结，并在下一轮报告给参与专家。专家们对彼此的意见视而不见。数据收集于 2018 年 11 月至 2020 年 5 月期间。这项研究得到了协调医院伦理委员会的批准（阿姆斯特丹 UMC，地点 Vrije Universiteit;nWMO 2018.669）。
专家组招聘
邀请了具有子宫腺肌病超声诊断专业知识的妇科医生参加。专业知识被定义为临床实践中妇科超声的可证明经验，参与子宫腺肌病研究项目以及在国际科学同行评审期刊上发表有关该主题的文章。所有专家都可以自由推荐另一位符合专业标准的专家参加。邀请来自同一机构或国家的专家没有限制。已向 18 名潜在参与者发送了一封邀请电子邮件。那些同意参加的人会收到问卷的电子链接。
评估子宫腺肌病 MUSA 特征的问卷
在第一轮德尔福中，专家们看到了 15 个子宫超声检查的视频片段（四个视频片段在录制结束时包括 3D 静态图像）。他们被要求使用四点李克特量表（“非常确定”、“可能”、“可能不会”、“当然不会”）评估每个视频记录是否存在上述九个 MUSA 特征中的每一个。在这一轮中，专家还可以选择“不知道”作为答案。添加此选项是为了识别特别难以评估的要素。专家们可以就所有问题提出意见。如果他们的回答是“不知道”，他们被要求解释为什么他们有疑问。图 2 显示了第一轮问题的示例。视频剪辑 S1 是呈现给专家的视频录制示例。在这一轮中，我们还收集了有关专家本身的信息，包括居住国、出生年份、作为超声检查员的年限、每月接受 TVS 检查并发现患有子宫腺肌病的患者人数以及有关子宫腺肌病的出版物数量（在同行评审期刊上发表关于子宫腺肌病的文章或在国家或国际科学会议上发表关于超声和子宫腺肌病的演讲）。
图 2 为改良Delphi法第一轮（在线调查）中有关子宫腺肌病形态学子宫超声评估（MUSA）特征定义问题的一个示例，展示了三维经阴道超声检查的视频片段以及向参与者提出的问题。
图 3 为改良Delphi法第二轮（在线调查）中关于子宫腺肌病形态学子宫超声评估（MUSA）特征定义问题的一个示例，展示了一张经阴道超声检查的二维静态图像。
图 4 为改良Delphi法第二轮（在线调查）中有关子宫腺肌病形态学子宫超声评估（MUSA）特征定义问题的一个示例，展示了子宫球形特征的拟议定义。
第三轮德尔福（Delphi）轮是2020年5月8日与所有参与专家举行的在线共识会议。它由资深作者 R.A.D.L. 和初级作者 M.J.H. 主持，并由 M.J.H. 录制和审稿。会议东道主（M.J.H.和R.A.D.L.）介绍了德尔菲第一轮和第二轮研究的结果，该研究涉及对视频剪辑和静态图像中存在MUSA特征的一致意见，以及对拟议修订定义的一致意见。讨论了对第二轮中提出的拟议的订正定义的评论意见。会议东道主（R.A.D.L.）总结了与会专家在第三轮会议期间提出的关于修订的新建议。在没有与会专家提出任何补充意见并同意的情况下，就订正定义达成了共识。如果经过充分讨论后无法达成一致，则结论是没有就该功能达成共识。
数据分析
专家对问卷的答复使用描述性统计（n（%）或n/N（%））进行描述。先验地将共识定义为至少 66.7% 的与会专家对是否存在某个特征（同意/非常同意或不同意/非常不同意）或对拟议的定义修订（“是”加“是，有评论）或不同意（”否，有评论“）有相同意见。在第一轮德尔福中，“不知道”的回答被排除在计算之外，因为该回复表明专家没有意见。关于如何最好地定义共识存在争议，之前的研究 10 使用 51% 到 80% 之间的一致性。在以前应用德尔菲方法的研究中使用了≥ 66.7% 的一致性 11、 12、 13。采用IBM SPSS统计软件（20.0版;IBM Corp.，美国纽约州阿蒙克）。
结果
在18名受邀专家中，16名同意参加，2名未响应邀请。与会专家来自七个不同的国家。他们的中位年龄为 43 岁（四分位距 （IQR），40-58 岁），妇科医生经验的中位年龄为 15 年（IQR，10-30 年）。大多数专家 （13/16） 通过 TVS 检查了 10 多名每月发现患有子宫腺肌病的女性（无论在门诊花费的时间如何）（表 S1）。
11 名参与者完成了第一轮德尔福轮。四名专家开始调查问卷，但没有完成（一名参与者评估了两个视频，另外九个视频，另外两个评估了 10 个视频）。另一位专家没有对本轮的邀请作出回应。在第一轮中，≥ 80% 的视频剪辑都达成了共识，认为存在所有 MUSA 特征（表 1）。对于不规则和中断的交汇区，每个特征的“不知道”答案的中位数率最高（表 1）。专家们在第一轮中经常给出的评论是，由于特征没有明确的定义，因此很难评估特征。因此，决定根据专家在第一轮德尔菲试验中提出的意见，对子宫腺肌病的每个 MUSA 特征提出修订定义，并在第二轮中调查对这些拟议修订的一致意见。
表 1. 关于子宫腺肌病形态学超声评估（MUSA）特征定义的第一轮（n = 11 位专家）和第二轮（n = 15 位专家）改良德尔菲法结果总结
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第一轮* |
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“不知道”的回答† | 一致≥66.7%的静止图像‡ |
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“是的，有评论”§ | “不，有评论”§ | 完全一致¶ | |||||
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数据以 n/N（%）、中位数（四分位间距）或 n（%）形式给出。 共识定义为达成一致的比例≥ 66.7%。 *在第一轮中，专家评估了 15 个视频片段中每个 MUSA 特征的存在与否；每个 MUSA 特征达成一致的视频片段百分比如表所示。 †在计算一致性的百分比时，排除了“不知道”的回答。 ‡在第二轮中，专家确认或否认一组静态图像中每个 MUSA 特征的存在；每个 MUSA 特征达成一致的静态图像百分比如表所示。 §专家可以对每个 MUSA 特征定义的拟议修订发表评论。 ¶总一致性计算为同意（“是”加上“是，有评论”）或不同意（“否，有评论”）的专家比例。 3D，三维；JZ，交界区；US，超声。
第二轮有15名专家参加，因为1名专家（与第一轮相同）没有响应邀请。所有参与专家都完成了这一轮。表1总结了第二轮德尔菲的结果。大多数图像中存在或不存在子宫腺肌病的 MUSA 特征达成共识 （≥ 66.7%）。对于特征不规则交界区，3/6（50%）的三维图像和4/5（80%）的二维图像达成共识，对于特征中断的交界区，3/8（37.5%）的三维图像和4/4（100%）的二维图像中达成共识。尽管对大多数个别特征达成了共识，但专家们一致认为需要更好地定义 MUSA 特征。在第二轮德尔菲试验中，对以下 MUSA 特征的拟议修订定义达成共识：球状子宫、不对称子宫肌层增厚、子宫肌层囊肿、扇形阴影、跨病灶血管分布、高回声岛和不规则交界区。对于对回声子宫内膜下线和芽以及中断交界区定义的建议修订没有达成共识。在第二轮中，许多专家评论说，MUSA特征需要被归类为子宫腺肌病的直接或间接体征。
13 名专家于 2020 年 5 月 8 日在虚拟会议上参加了第三轮德尔福轮融资。专家们讨论了，首先，哪些特征是子宫腺肌病的直接征兆，哪些是子宫腺肌病的间接征兆，其次是交界区的评估，第三，如何修改每个特征的定义。表2和表3总结了本次讨论的结果和每个特征的结果，并在下文中详细描述。
表 2. 关于子宫腺肌病形态学超声评估（MUSA）特征定义的第三轮改良德尔菲法达成的一般共识陈述总结
| 直接特征和间接特征的区别 |
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| 子宫内膜-子宫肌层 JZ 的临床相关性 |
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3D，三维；JZ，交界区。
| 子宫腺肌病的直接特征 | |
| 子宫肌层囊肿 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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| 高回声岛 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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| 回声子宫内膜下线和芽 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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| 子宫腺肌病的间接特征 | |
| 球状子宫 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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在存在肌瘤或腔内异常的情况下，该特征可能是假阳性。 无需在测量方面指定增大，因为球状描述的是子宫形状，而不是大小。 |
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| 不对称性子宫肌层增厚 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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| 扇形阴影 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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| 经病灶血管分布 | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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评估血管分布有助于区分肌瘤和子宫腺肌病，以及子宫内膜下囊肿和血管。 根据经验，弥漫性子宫腺肌病更可能出现经病灶血管分布，而存在子宫腺肌瘤时可能存在环形血管分布。 |
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| 不规则JZ | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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获得感兴趣区域的高质量 2D 或 3D 静态图像，并使用 3D 超声在矢状面、横向面和冠状面进行评估，可能有助于评估 JZ。 JZ厚度的超声测量目前在临床实践中没有作用。 |
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| 中断的 JZ | |
| MUSA 共识 6 中的定义 |
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2D，二维；3D，三维；CS，剖宫产；dif，差异；JZ，交界区；JZmax，最大交界区厚度；JZmin，最小交界区厚度。
一般共识点
子宫腺肌病的直接和间接特征
正如其他人所建议的那样，人们一致认为 MUSA 特征应分为子宫腺肌病的直接和间接超声体征（图 5） 14 ， 15 ， 16 。直接特征表明子宫肌层中存在异位子宫内膜组织 1 ， 7 。间接特征是继发于子宫肌层中子宫内膜组织的特征，例如肌肉肥大（球状子宫）或伪影（例如 阴影）。经过讨论，专家们一致认为哪些特征应归入哪一组（表2，图5）。
图 5 依据改良德尔菲法对子宫腺肌病（非子宫内膜异位症）直接和间接的子宫形态超声评估（MUSA）特征的示意图。改编自 Van den Bosch 等人。
交界区评估
专家们一致认为，在诊断不确定的情况下，评估交界区是有用的。规则、不间断的交界区表明没有子宫腺肌病。专家建议使用 3D 超声（任何平面切片）评估多个平面上交界区的规律性。根据第一轮给出的答案（表 1）制定的测量交界区最大厚度的建议被专家驳回，因为缺乏该测量的临床相关性的证据 5 。人们一致认为，在多个平面上评估 3D 超声交界区需要技术专长，这种技术在一般妇科实践中可能不可用，因此可能需要转诊至专门的妇科实践（表 2）。
修订 MUSA 特征的定义
专家们就调整或补充每个 MUSA 特征的定义达成一致意见（表 3）。
子宫腺肌病的直接特征
子宫肌层囊肿
专家们一致认为（一致≥ 66.7%）第一轮的 14/15 个视频剪辑和第二轮的 6/7 图像中存在子宫肌层囊肿。第 1 轮和第 2 轮的常见评论是囊肿很小或很小，并且缺乏基于大小的定义。在第 2 轮中，对子宫肌层囊肿的修订定义达成了共识（同意 80%）。已发表的 MUSA 声明 6 将囊肿定义为：“子宫肌层内的圆形病变。内容物可能是无声的、低水平的回声、磨玻璃外观或混合回声。囊肿可能被高回声边缘包围“。在第 3 轮中，共识是任何大小的子宫肌层囊肿都是相关的（没有最小或最大大小），并且高回声边缘不是强制性的。专家建议使用彩色多普勒来区分血管和子宫肌层囊肿（表 3）。在第三轮德尔菲试验中，所有专家都一致认为子宫肌层囊肿是子宫腺肌病的直接特征（表2，图5）。
高回声岛
在第 1 轮的 13/15 视频剪辑和第 2 轮的 9/13 图像中存在高回声岛达成一致（表 1）。第 2 轮中唯一的评论是担心回声增强可能会模仿高回声岛。在第一个 MUSA 共识声明 6 中，高回声岛被定义为“子宫肌层内的高回声区域，它们可能是规则的、不规则的或定义不清的”。在第 3 轮中，专家们同意修改定义，增加高回声岛不应与子宫内膜无关的标准。没有定义与子宫内膜的最小距离，因为它是任意的。这同样适用于最小直径或一定数量的高回声岛（表 3）。在第三轮德尔菲中，专家们一致认为高回声岛是子宫腺肌病的直接特征，因为它们代表子宫肌层内的异位子宫内膜（表2，图5）。
回声子宫内膜下线和芽
关于在第 1 轮的 13/15 视频剪辑和第 2 轮的 4/6 静态图像中存在回声子宫内膜下线和芽达成共识（表 1）。在第一轮和第二轮中，专家们评论说，由于缺乏 3D 超声图像、难以辨别子宫内膜-子宫肌层边界和不可见的交界区，该特征的评估变得困难。MUSA 共识声明 6 中对这一特征的定义是：“可以观察到高回声子宫内膜下线或芽破坏交界区。高回声子宫内膜下线（几乎）垂直于子宫内膜腔，并且与子宫内膜连续。在第三轮德尔菲试验中，专家们一致认为，最初的定义不需要调整，回声子宫内膜下线和芽是子宫腺肌病的直接特征。然而，他们同意补充说，子宫内膜组织侵入子宫肌层的任何形式都可能是子宫腺肌病的征兆，即使它没有线条或芽的外观（表 2 和 3，图 5）。
子宫腺肌病的间接特征
球状子宫
专家们一致认为，在第 1 轮的 13/15 视频剪辑和第 2 轮的 7/8 静态图像中存在球状子宫（表 1）。以下定义在第二轮中达成一致（同意 86.7%）并在第 3 轮中被接受：“当子宫肌层浆膜在至少两个方向（前/后/外侧）与子宫颈发散时，就存在球状子宫，而不是遵循平行于子宫内膜的轨迹，并且子宫体的测量直径（长度/宽度/深度）大致相等。这导致球状子宫的典型球形“（表1和表3，图6）。人们一致认为，如果存在肌瘤或腔内异常，则该体征可能是假阳性，并且球状描述的是子宫的形状，而不是大小。在第三轮中，所有专家都一致认为球状子宫是子宫腺肌病的间接特征（表2，图5）。
图 6 经阴道超声图像显示球形子宫典型的球形轮廓。
不对称性子宫肌层增厚
在第 1 轮的 12/15 视频剪辑和第 2 轮的 5/5 静态图像中存在不对称子宫肌层增厚达成一致（表 1）。在第一轮和第二轮德尔菲轮中，专家提到，缺乏不对称性的度量定义使子宫肌层不对称增厚的评估变得复杂。关于子宫肌层壁的测量，MUSA 共识声明 6 规定：“计算前壁和后壁厚度之间的比率。比率约为 1 表示子宫肌层壁是对称的，比率远高于或远低于 1 表示不对称，尽管这也可以主观估计。尽管在第二轮德尔菲中达成共识，需要对不对称子宫肌层增厚进行临界值（同意 86.7%），但在第三轮中一致认为没有证据支持使用临界值，因此无法提出具体建议。第二轮德尔菲轮中提出的子宫肌层壁厚度差异 5 毫米的临界值，或 MUSA 共识声明 6 中提到的子宫前壁和子宫后壁厚度远高于或远低于 1 的比率，只能用作经验法则。评估不对称的潜在诊断缺陷是短暂的子宫收缩或子宫肌瘤的存在 （表 3）。所有专家在第 3 轮中都同意不对称增厚是子宫腺肌病的间接特征（表 2，图 5）。
扇形阴影
在第一轮的 12/15 视频剪辑和第二轮的 9/9 静态图像中，关于是否存在扇形阴影的一致性≥为 66.7%。根据最初的 MUSA 定义 6，扇形阴影“由低回声线性条纹的存在定义，有时与线性高回声条纹交替”。在德尔福第 2 轮中，一致认为子宫肌层病变后面必须存在阴影（同意 100%）。这在第 3 轮中被接受。在第三轮中，专家们一致认为扇形阴影最好在灰度模式下进行评估，并补充说诊断问题可能是由其他产生阴影的病变引起的，例如剖宫产瘢痕中的肌瘤或纤维化（表 3）。专家们一致认为，扇形阴影是子宫腺肌病的间接特征（表2，图5）。
经病灶血管分布
在第一轮德尔菲轮中，在13/15个视频剪辑中，在后两个轮中，在4/5个静态图像中，就跨病灶血管分布的存在达成共识（表1）。第一轮和第二轮的一个常见评论是，如果不存在明显的病变，血管分布是否可以称为跨病灶。根据 MUSA 共识声明 6，“跨病灶血管分布的特征是存在垂直于子宫腔/浆膜穿过病变的血管”。在第 2 轮中，专家们一致认为（一致 80%），弥漫性子宫腺肌病可能存在跨病灶血管分布，但通常在肌瘤周围可见的环向血管分布在存在子宫腺肌瘤时也可能存在（一致 73.3%）（表 1）。专家们在第 3 轮中一致认为，虽然肌瘤中可能存在病灶内血管，但在肌瘤中看不到跨病灶血管分布，即穿过病灶的血管。出于这个原因，他们一致认为这一特征适合区分子宫腺肌病和肌瘤。定义没有调整，但增加了一个经验法则，即当存在子宫腺肌瘤时，弥漫性子宫腺肌病和环形血管分布更可能出现跨病灶血管分布（表 3）。专家们一致认为，跨病灶血管分布是子宫腺肌病的间接征象（表2，图5）。
不规则交界区
在第一轮的 14/15 视频剪辑中以及第 2 轮的 3/6 和 4/5 的 2D 图像中存在不规则交界区达成共识（表 1）。然而，在第一轮的 3/15 视频剪辑中，≥ 30% 的评分者回答“不知道”。最常见的评论（在第一轮的 11 个没有 3D 图像的视频剪辑中> 50% 的评论）是由于没有 3D 超声图像，因此很难评估交界区。根据最初的 MUSA 声明 6，由于囊性区域、高回声点以及高回声芽和线，交界区可能是不规则的。交界区不规则度的大小表示为最大和最小交界区厚度之间的差值。不规则程度报告为对不规则交界区百分比的主观估计（< 50% 或 ≥ 50%）6 。在第二轮德尔菲中，人们一致认为，获得感兴趣区域的高质量静态图像有助于评估交界区（一致性 66.7%），并且不应将交界区厚度的临界值用作子宫腺肌病的诊断特征（一致性 73.3%）。在第 3 轮中，专家们一致认为应在矢状面、横向面和冠状面使用 3D-TVS 评估交界区，但没有科学证据推荐交界区厚度的临界值来诊断子宫腺肌病（表 3）。在第三轮德尔菲试验中，专家们一致认为不规则的交界区是子宫腺肌病的间接特征（表2，图5）。
中断的交界区
在第一轮德尔菲轮中，14/15 个视频剪辑以及第二轮中 3/8 的 3D 图像和 4/4 的 2D 图像中存在中断的连接区，达成了共识。然而，在第一轮的 6/15 视频剪辑中，≥ 30% 的专家回答“不知道”。在第一轮和第二轮中，专家们评论说，如果没有可用的 3D 超声图像，则很难评估交界区。在第二轮中，对定义的修订建议没有达成共识。根据 MUSA 共识声明 6，“当无法看到一定比例的交汇区（< 50% 或 ≥ 50%）时，交界区就会中断”。在第三轮中，专家们一致认为，无法具体说明交界区的中断比例（< 50% 或 ≥ 50%），并且中断交界区的修订定义应为：“当交界区的一部分无法在任何平面的 2D 或 3D 经阴道超声中可见时，就存在交界区中断。不间断的交界区意味着在 2D 超声的所有平面上或 3D 超声的所有平面上都能清楚地看到交界区。（表 3）。专家们一致认为，交界区中断是子宫腺肌病的间接特征（表2，图5）。
讨论
主要发现
最重要的共识点是修订了 MUSA 特征的定义以及将特征分为直接或间接。这种区别是相关的，因为它反映了子宫腺肌病的病理生理学和特征的诊断潜力。直接特征代表子宫内膜下层以外的异位子宫内膜腺体和基质。在没有直接特征的情况下，可以存在间接特征，在这种情况下，诊断是不确定的。通过始终使用子宫腺肌病的 MUSA 特征来描述子宫的超声图像，并将特征分类为子宫腺肌病的直接或间接体征，可以达到一致检测、描述和分类子宫腺肌病的目标。专家们一致认为，在子宫腺肌病诊断不确定的情况下，交界区的评估可能很重要，并且它对研究目的很重要，但其评估需要 3D 超声检查方面的专业知识。
与其他研究的比较
其他影像学专家将子宫肌层囊肿归类为直接体征，将反映肥厚性子宫肌层的特征归类为子宫腺肌病的间接体征 14 ，15 ，16 。直接特征通常很微妙，可能不容易察觉，并且所有三个直接特征可能不存在于同一个子宫中。然而，由于它们代表子宫肌层中的子宫内膜组织，因此它们有望成为子宫腺肌病的可靠指标。这反映在子宫肌层囊肿、回声子宫内膜下线和芽以及高回声岛的高特异性（分别为 86-98%、83-95.5% 和 78%），但它们诊断子宫腺肌病的敏感性较低（分别为 47-55%、12-54% 和 51%） 15 ，17 ， 18 ，19 ，20 ，21 .间接特征可能比直接特征更容易检测。疾病越晚期，肌肉肥大进展得越多，应该越容易识别变化。因此，子宫腺肌病超声体征的存在程度取决于所检查的人群。识别子宫腺肌病超声特征的能力，特别是涉及交界区的超声特征，可能取决于检查者的经验、设备质量、3D-TVS 的可用性以及获取、作和解释 3D-TVS 体积的能力 8 ，9 。更多的专业知识可以提高对子宫腺肌病特征的识别 9 ，22 .报告的不对称子宫肌层壁 （23–62%） 的敏感性的异质性 17 ，19 ， 20 ，21 ，23 ，24 和球状子宫 （51–74%） 19 ，20 ，23 ，24 在接受子宫切除术的女性中进行的研究可以通过疾病严重程度和超声专业知识的差异来解释。肌瘤也可以解释子宫不对称或子宫的球状形状。这项研究没有调查子宫不对称或球状形状区分子宫腺肌病和其他疾病的能力，但在未来的研究中使用更新的 MUSA 术语调查它们的辨别能力会很有趣。
关于交界区、子宫肌层囊肿、高回声线和芽的综述
根据我们的德尔菲程序，超声专家之间关于不规则或中断交界区存在的一致性比子宫腺肌病的任何其他超声特征都要差。在最近的一项荟萃分析中，基于在 3D TVS 上发现不规则交界区诊断子宫腺肌病的受试者工作特征曲线下的汇总面积为 0.81，反映了该特征的良好鉴别能力 5 。这可能是因为超声检查人员在那些研究中经验丰富，发现使用 3D 超声时对交界区变化具有良好的诊断性能 17 ， 21 。拉斯穆森等人 8 报告说，经验丰富的评估者在评估中断和不规则交界区变量方面的评估一致性优于具有中等经验的评估者。随着妇科超声检查人员在 3D 超声检查方面的专业知识不断提高，子宫的 3D 超声评估有望变得更加可靠。有趣的是，参与这项德尔福研究的专家一致认为，使用 3D TVS 评估多个平面的交界区对于正确可视化交界区至关重要，因此与子宫腺肌病的诊断相关。然而，在妇科超声方面具有中等经验的超声检查者 8 中，观察者内部和观察者间对不规则或中断的交界区的一致性较差，这限制了异常交界区作为一般妇科实践中诊断子宫腺肌病的特征的有用性。不规则、中断或不可见的交界区表明可能存在子宫腺肌病（间接特征），应提示超声检查者仔细检查子宫肌层是否有直接特征。然而，当子宫腺肌病的诊断存在不确定性时，交界区的评估是否有助于患者管理是未来研究的相关问题。如果诊断不确定，可能需要转诊至专门的妇科诊所。
对于老年和绝经后妇女，子宫内膜组织侵犯子宫肌层应谨慎解读，因为这可能是恶性肿瘤的征兆，而不是子宫腺肌病（子宫内膜下芽和线）的征兆。超声设备的空间分辨率决定了可以检测到的子宫肌层囊肿的最小大小。大囊肿可能是囊性子宫腺肌瘤。尽管如此，该德尔菲手术的专家们还是达成了共识，即在寻找子宫内膜囊肿的 MUSA 特征时，应考虑任何大小的子宫肌层中的囊肿。
优势和局限性
这项研究的优势在于应用了改进的德尔菲方法，该方法允许使用专家的评论来识别分歧并提出修改 MUSA 特征定义的建议。拥有来自不同临床和研究环境的专家会增加不同意见的可能性。群体动态在德尔菲研究中很重要，在试图达成共识时，至少有 12 名参与专家是普遍接受的数字 25 ， 26 。
选择与会专家可能被视为一种限制。没有放射科医生，参与的专家并不代表所有在子宫腺肌病超声诊断方面具有技能和知识的国际专家。与会者代表来自七个欧洲国家的九个机构，还有来自同一机构的四名专家（R.A.D.L.、F.G.、W.J.K.H.和J.A.F.H.）。这四位专家代表一个机构，但只有两位（R.A.D.L. 和 J.A.F.H.）管理该项目并参加了最终协商一致会议。专家的定义可能被认为是任意的。另一个限制是并非所有专家都参与了德尔福研究的所有轮次，并且一些专家没有在第一轮评估所有视频剪辑。第一轮中的一些视频由的专家评估比其他视频少，并且某些视频的“不知道”答案率高于其他视频。这意味着用于计算一致性的专家数量在视频之间有所不同。然而，需要强调的是，这项研究不是观察者间协议或诊断准确性研究 27 。评估协议只是为了指导关于更新 MUSA 特征定义的可能需要的讨论。另一个限制是在在线调查中呈现超声图像时图像分辨率的损失。此外，3D TVS 图像应在高端超声设备上进行批量评估，操作员可以对其进行作。我们推测，图像质量的损失和缺乏对 3D 体积的处理可能是导致交界区 3D 图像的一致性率低的原因。尽管视频记录是评估超声图像的最佳选择，但我们在第二轮德尔菲中使用了静止图像。这是为了确保所有参与的专家都使用相同的图像来评估特定特征。
未来展望
子宫腺肌病的明确超声特征是正确诊断的先决条件，可以为临床医生和研究人员服务。为了估计直接和间接 MUSA 特征的有用性，特别是那些与交界区有关的特征，需要更多的评估者内部和评估者间可靠性研究。这些评估者应包括具有不同专业水平的评估者，他们都接受过足够的培训，可以识别更新的 MUSA 功能。看到在包括放射科医生在内的专家小组中执行的关于更新的 MUSA 定义的德尔菲程序的结果将会很有趣。一些研究描述了子宫腺肌病的超声特征与临床结果之间的关系 4 ， 28 ， 29 ，但 MUSA 对超声特征的定义仅在其中一项研究中被提及 29 。需要进一步研究一种或多种直接或间接 MUSA 特征的存在与临床症状之间的关联，以及特征的数量和大小与其位置（与交界区、子宫层受累的关系）与症状之间的关联 30 。需要进一步研究存在一种或多种诊断子宫腺肌病的直接和/或间接特征的准确性。然而，临床上有用的诊断准确性研究很难进行，因为参考标准是子宫切除术，而且并非所有疑似子宫腺肌病的女性都接受子宫切除术。此外，病理学家之间没有关于如何诊断子宫腺肌病的国际协议 7 。
结论
我们更新了用超声描述子宫腺肌病的术语和定义，这些术语和定义由 MUSA 小组于 2015 年首次提出 6 。目前的共识是通过对 13 名具有子宫腺肌病超声诊断专业知识的妇科医生进行的德尔菲研究达成的。更新后的定义区分了子宫腺肌病的直接和间接超声特征。子宫腺肌病的直接和间接 MUSA 特征之间的关系以及疾病位置、范围和大小与临床症状和治疗结果的相关性需要前瞻性研究进行调查。使用MUSA术语将有助于比较未来研究的结果。
参考文献（略）。
（1）子宫肌瘤中的氧化应激与抗氧化剂：病理生理学及临床意义
（2）植物化学物质抗氧化活性从自噬和细胞凋亡的视角调节以治疗癌症
（3）膳食植物化学物质的化学多样性及其化学预防机制
（4）天然抗氧化剂减轻重金属诱导的生殖毒性：潜在机制与生物标志物
（5）天然抗氧化化合物对女性不孕症的改善作用：综述
（6）内质网应激与氧化应激之间的相互作用：聚焦于蛋白质二硫键异构酶和内质网氧化酶 1
（7）水飞蓟素作为一种天然抗氧化剂：当前证据及展望综述
（8）核桃（Juglans regia L.）鞣花单宁的生物效应及抗氧化活性的机制研究：系统综述
（9）子宫内膜异位症与营养：治疗视角
（10）抗氧化剂用于女性不孕症
（11）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用
（12）巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）超声检查：评估、复发，表现与诊断准确性
（13）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考
（14）子宫腺肌病：是一种疾病，或子宫衰老过程导致的症状，还是两者兼而有之？
本文：（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）
（1）子宫肌瘤中的氧化应激与抗氧化剂：病理生理学及临床意义
（2）植物化学物质抗氧化活性从自噬和细胞凋亡的视角调节以治疗癌症
（16）经阴道超声作为深部子宫内膜异位症的一线检查方法：图解说明文
（17）子宫肌瘤超声检查评估：（1）图文报告模板
（18）超声在子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿鉴别诊断中的作用：纹理分析的角色
（19）子宫内膜异位症的磁共振（MRI）成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告
（20）经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见
（21）浅表子宫内膜异位症的超声诊断标准建议
（22）超声放射学会关于子宫内膜异位症常规盆腔超声检查的共识
（24）卵巢子宫内膜异位囊肿对不孕症影响的叙述性综述
（25）青少年严重痛经需要进行无创超声检查以早期发现子宫内膜异位症/子宫腺肌症
（26）修订版 MUSA 共识所定义的子宫腺肌病超声特征的可重复性如何？
（27）子宫腺肌病的分类：图文并茂解说
（28）继发性痛经的多模态影像学表现
（29）子宫腺肌病的磁共振成像
（30）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育力方面的最新进展
（31）从诊断到生育：优化子宫腺肌病治疗以促进生殖健康
（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较（链接）
（33）子宫腺肌病子宫与正常子宫收缩力的定量超声测量：一项多中心前瞻性研究
（34）基于磁共振成像（MRI）的影像组学作为子宫腺肌病的一种有前景的无创诊断技术
（35）子宫腺肌病患者术前磁共振成像对深部浸润型子宫内膜异位症的评估
（36）子宫肌层与宫颈比值：在地区医疗环境中，一项简单的超声测量能否提高子宫腺肌病的诊断水平？（链接）
（37）异常子宫出血：介入放射学管理中鉴别诊断及不常见病例的图示综述
（38）青春期月经失调：诊断与治疗的挑战
（39）子宫内膜异位症的多种面孔（表现形式）
（40）异常子宫出血：为人熟知的一面与不为人知的一面
（41）子宫腺肌病和子宫内膜异位症是同一疾病过程的不同表现吗？
（42）子宫内膜异位症中抑制细胞迁移和侵袭的分子机制：药理学研究进展（综述）
（43）子宫内膜异位症理论成因的新视角：综述性评论
（44）过氧化物酶体增殖物激活受体在子宫内膜异位症中的作用
（45）子宫腺肌病/子宫内膜异位症的体外受精患者呼吁临床关注
（46）铁死亡在女性不孕症中的研究进展
（47）揭开卵泡液的复杂面纱：对其成分、功能及临床意义的洞悉
（48）NF-κB 作为薄型子宫内膜的炎症生物标志物：在反复种植失败中对活产的预测价值
（49）子宫内膜干细胞：协调子宫内膜动态再生及其在多种子宫内膜疾病中的意义
（50）子宫内膜容受性与妊娠结局
（51）抗氧化剂用于女性不孕症
（52）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考
（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述
（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子
（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用
（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关
（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床
（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常
（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险
（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述
（62）子宫腺肌病异位及在位子宫内膜的激素受体谱：一项系统综述
（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断
（64）子宫腺肌病对妊娠的影响
（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略
（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路
（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系
（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述
（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用
（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理
（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响
（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实
（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）
（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型
（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征
（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）
（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现
（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究
（79）子宫因素在复发性流产中的影响
（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险
（81）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育能力相关研究进展
（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步
（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系
（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性
~~，等。
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