（140）对2022年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）新子宫内膜异位症指南的评论

关键词：子宫内膜异位症、ESHRE、指南

引言

子宫内膜异位症是一种常见的良性疾病，其特征是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔外，主要位于卵巢、盆腔腹膜和直肠阴道隔膜上[1]。该病与不孕症以及多种问题相关，包括慢性盆腔疼痛、痛经、深部性交痛、尿痛、排便痛和疲劳[2,3]。然而，症状的严重程度通常与子宫内膜异位症的分期不成正比，有些患有子宫内膜异位症的女性可能没有症状。

传统上，子宫内膜异位症通过腹腔镜诊断或病变的组织学识别来诊断。然而，随着影像学方法的最新发展，对于子宫内膜异位症相对明显的情况下，诊断性腹腔镜的必要性受到质疑，并对诊断腹腔镜和组织学确认标准导致子宫内膜异位症诊断延迟的担忧也引发了。

2022年，欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）发布了新的指南[4]。虽然新指南并不完美，但它们在许多棘手问题上提供了更清晰的指导，例如在复合口服避孕药（COCs）、孕激素和促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂之间选择药物，以及孕期患者子宫内膜囊肿的手术适应症。

ESHRE指南是与子宫内膜异位症相关的最常引用指南之一。据信，参考新指南中的代表性变更和重大更新将有助于诊断和治疗子宫内膜异位症（见表1）。本文简要概述了这些发展。

表1. 最新指南建议更新摘要

促性腺激素释放激素（GnRH）。

子宫内膜异位症的诊断

之前的ESHRE指南认为，腹腔镜组织学确认是子宫内膜异位症诊断的金标准。相比之下，根据新的ESHRE指南，腹腔镜检查不再是诊断的黄金标准，仅建议在影像结果阴性和/或经验性治疗无效或不适用的患者中进行。这一变化基于一项关于子宫内膜异位症诊断工具的荟萃分析。根据Cochrane综述，经阴道超声和磁共振成像等影像学方式在诊断子宫内膜异位症和深度子宫内膜异位症方面表现出与手术诊断相当的敏感性和特异性（见表2）[5]。作为新指南的补充说明，描述了对表浅性疾病进行非侵入性诊断的困难和局限性。尽管存在这些局限性，但指出诊断性腹腔镜不是黄金标准，强调了影像学方法在诊断子宫内膜异位症和深部子宫内膜异位症方面的实用性。

（25）青少年严重痛经需要进行无创超声检查以早期发现子宫内膜异位症/子宫腺肌症

CI：置信区间；TVUS：经阴道超声；MRI：磁共振成像。 改编自 Nisenblat 等人。《考克兰系统评价数据库》2016 年；2：CD009591 [5]。

子宫内膜异位症相关疼痛的治疗

子宫内膜异位症相关的不适包括痛经、性交痛、尿痛、排便痛以及非经期盆腔痛。在之前的韩国和国际指南中，子宫内膜异位症相关疼痛的激素药物治疗包括复方口服避孕药、孕激素、抗孕激素、芳香化酶抑制剂和达那唑。然而，在新的指南中，促性腺激素释放激素拮抗剂被引入作为第二种治疗选择，而抗孕激素和达那唑则被撤出。

治疗子宫内膜异位症相关不孕症

子宫内膜异位症复发

子宫内膜异位症的复发率据报道范围为0%至89.6%[17]。这种差异可能与复发定义、随访时长、研究设计、样本量、疾病类型和分期、手术类型以及术后医疗护理的差异有关[17]。由于高复发率及其重要性一直被强调，这些问题在单独章节中进行了描述，与之前的指南不同。为预防复发，建议采用卵巢囊切除术代替引流/电凝治疗，术后激素治疗至少持续18至24个月。激素治疗的推荐时长基于随机对照试验（RCT）。然而，对于不立即寻求受孕的患者，建议长期激素治疗。

子宫内膜异位症与青春期

关于子宫内膜异位症和青少年的相关数据非常稀少。虽然青少年和成人子宫内膜异位症的诊断和治疗没有重大区别，但治疗青少年的临床医生应注意几个因素。痛经不仅是子宫内膜异位症的主要症状，而且在青少年中非常普遍，且青少年诊断子宫内膜异位症所需的时间远长于成年人。当以往治疗失败时，临床医生可能会考虑开具长达1年的GnRH激动剂。如果考虑将GnRH激动剂治疗用于年轻女性和青少年，应在经过仔细评估，并与二级或三级护理环境中的从业者讨论潜在不良反应和长期健康问题后进行，正如GDG所建议的那样。与成人一样，尚无研究探讨生育保护——特别是卵子冷冻保存——在子宫内膜异位症青少年中的疗效或效用。尽管子宫内膜异位症青少年的真实益处、安全性和适应症尚不清楚，GDG建议向青少年介绍生育能力保存的选项。

子宫内膜异位症与更年期

关于绝经后子宫内膜异位症患病率的数据极为有限。一项近期回顾性队列研究描述了绝经后子宫内膜异位症的患病率为4%[18]。有假设认为，更年期激素治疗可能增加子宫内膜异位症的形成[19]，且多种因素（其中一些尚不明确）也会影响子宫内膜异位症的生长。因此，临床医生应注意子宫内膜异位症可能在更年期后仍活跃并引发症状。

对于绝经后出现子宫内膜异位症和/或不适症状的女性，临床医生可能会考虑通过手术治疗，以实现子宫内膜异位症的组织学确诊。GDG建议从业者强调绝经后女性癌症风险的模糊性。如果在盆腔发现肿块，应按照国家肿瘤学标准进行诊断检查和治疗。临床医生可能会考虑芳香化酶抑制剂作为治疗绝经后女性子宫内膜异位相关疼痛的潜在选择，尤其是在手术不可行的情况下。

临床医生应注意，患有子宫内膜异位症的女性在治疗过程中接受早期双侧输卵管卵巢切除术，骨密度降低、痴呆和心血管疾病的风险更高。同样需要强调的是，无论女性是否经历过早期手术绝经，患心血管疾病的风险都更高。

对于有子宫内膜异位症病史的绝经后女性，若要管理绝经后症状，可考虑联合绝经激素治疗；然而，不再推荐替勃龙作为有子宫内膜异位症病史的绝经女性治疗绝经症状的药物。

盆外子宫内膜异位症

临床医生应了解盆外子宫内膜异位症的症状，包括周期性肩部不适、周期性自发性气胸、周期性咳嗽以及月经期间结节肿大。骨盆外子宫内膜异位症的诊断和治疗应由具备足够专业知识的机构中的多学科团队讨论。在可能的情况下，手术切除是缓解腹部盆外子宫内膜异位症女性症状的最佳治疗方法。如果手术不适用或不可接受，激素治疗也可能是替代选择。

无症状子宫内膜异位症

临床医生不应定期对手术中偶然发现的无症状子宫内膜异位症进行切除/消融手术。从业者不应建议偶发子宫内膜异位症诊断的女性接受药物治疗，但必须建议常规超声监测。即使缺乏关于监测无症状子宫内膜异位症益处的令人信服的数据，GDG仍建议考虑超声监测，因其成本低廉且安全性高。

子宫内膜异位症的初级预防

一级预防的目标是防止健康且无症状的女性患上子宫内膜异位症。尽管目前尚无直接证据表明健康的生活方式和饮食能预防子宫内膜异位症，但可以建议女性采取健康的生活方式和饮食，包括减少饮酒和定期进行体育锻炼。激素避孕药用于一级预防子宫内膜异位症的效果尚不确定。对于疑似或确诊子宫内膜异位症的女性进行基因检测，仅应在研究背景下进行，这是新增加的内容。

子宫内膜异位症与癌症

根据2014年的建议，卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤在子宫内膜异位症患者中略有发生率。然而，根据最近一项对49项队列或病例对照研究的系统综述和荟萃分析，子宫内膜异位症与癌症整体风险的极轻微且无统计学显著性增加有关（总体相对风险[SRR]，1.07；95%置信区间[CI]，0.96–1.16）[20]。子宫内膜异位症与卵巢癌风险增加相关（SRR，1.93），尤其是透明细胞癌（SRR，3.44）和子宫内膜样（SRR，2.33）组织型，乳腺癌（SRR，1.04）和甲状腺癌（SRR，1.39）[20]。尽管子宫内膜异位症与某些癌症风险升高相关，但鉴于子宫内膜异位症患者卵巢癌、乳腺癌和甲状腺癌的绝对风险较低（分别增加1.2%p、0.5%p和0.5%p），且其他癌症风险存在不确定性，但子宫内膜异位症患者可以放心，他们的癌症风险较低，与无病者相当。临床医生应教育那些要求提供癌症风险信息的子宫内膜异位症女性，说明子宫内膜异位症并不与癌症风险增加有关。尽管子宫内膜异位症与卵巢、乳腺和甲状腺恶性肿瘤的风险略高相关，但相对于普通女性群体，其绝对风险增加幅度很小（见表3）。

结论

新的ESHRE建议比之前的建议和其他指南更清晰、更实用。然而，正如ESHRE指南开头所说明的，临床实践指南并不优先于医疗专业人员在诊断和治疗中所做的临床决策。最终，医疗专业人员必须根据不同情况逐案做出临床决策。