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胸水长期反复出现,老抽不干,是什么情况?

来源:微精选 编辑:admin 时间:2018-12-14 20:21

据说“一题定输赢”,这就是为什么很多貌似很科普的文章总会有一个非常倒人胃口的题目。我向来不玩此种歪门邪道,心血来潮在今天这个嫦娥奔月的1000多年纪念日整一个俗不可耐的问题。老实说,写完连我都觉得不恰当,发誓只玩这一回,下不为例。


其实,本文可以有一个很科学的题目,是为“何谓非特异性胸膜炎?”


自从内科胸腔镜引入胸膜疾病的诊断之后,绝大多数胸腔积液的病因诊断就变得不困难。然而,总有极少数患者即使经过严格规范的诊断程序包括科胸腔镜检查之后,仍然得不到明确的诊断,此即为所谓的非特异性胸膜炎。非特异性胸膜炎没有一个严格的定义,胸膜活检的组织学发现为胸膜慢性炎症,大多有纤维组织增生,可见较多淋巴细胞和浆细胞浸润,临床上通常表现为反复出现渗出性胸腔积液,以淋巴细胞浸润为主。我见过病史最长一例的病程为16年,目前仍然不定期胸穿排液以减轻呼吸困难。


2005年7月~2014年6月,共有833例胸腔积液患者在朝阳呼吸接受了胸腔镜检查,其中共62例被诊断为非特异性胸膜炎(Respiration 2015; 90: 251-255)。因为有10例患者来自京外农村地区,可能已经不在人世,  联系不到病人或/和他们的家属,所以只能得到52例患者的随访资料。



朝阳呼吸拥有丰富的病例资源,其中很多属于疑难或者危重症患者。我们的一个长处在善于从一般的日常诊疗工作中发现一些重要的规律,并将这些规律总结撰写成为临床研究论文发表在国际专业期刊上。2016年,我们将上述52例患者的临床资料撰写成题为Long-term outcome of patients with nonspecific pleurisy at medical thoracoscopy的论著投稿到Respiratory Medicine。杂志编委对我们的工作给予了很高的评价,一位审稿人劈头上来就是一通表扬:This is a retrospective study of patients with "undiagnosed" pleuritis after medical thoracoscopy (MT). It is a very good study and the results confirm what some of the literature has already showed. I congratulate the authors for this. 后来,论文只经过简单的修改于2017年发表(Respir Med 2017;124: 1-5)。


我们的资料显示,52例患者平均年龄为61.5±16.4岁,其中31例为男性,21为女性。平均随访时间是35.5± 40.9个月(范围1~143个月)。经过随访,31例患者(59.6%)最终得到病因学诊断,但仍有21例(40.4%)始终没有得到明确诊断,继续被列为非特异性胸膜炎。


在得到明确诊断的31例患者中,8例(15.4%)被诊断为胸膜恶性肿瘤,其中5例间皮瘤、2例肺腺癌、以及1例胸腺瘤。其余23例诊断为良性疾病,其中8例诊断为结核性胸膜炎、6例心功能不全、5例肺炎旁胸腔积液、2例肺栓塞、以及2例硅肺。


我们重点分析了8例恶性肿瘤患者的情况:


No. 1患者是一名70岁的老年女性,由于一般情况迅速恶化而接受过气管切开术及有创呼吸机辅助通气治疗。CT检查发现右肺有肿块影。经皮穿刺针肺活检报告为恶性间皮瘤。患者3个月后死亡。


No. 2患者和No.3患者临床上考虑为胸膜恶性肿瘤的可能性低。CT未发现明确的异常。3个月内均出现了胸腔积液复发。第二次胸腔镜取活检诊断为恶性间皮瘤。


No. 4患者是一名48岁的中年女性,接受初次胸腔镜检查2个月后胸腔积液再次蓄积。初次胸腔镜检查前进行的CT检查并没有明确发现。8个月后的开胸肺活检诊断为恶性间皮瘤,该患者28个月后死亡。


No. 5患者是一名77岁的老年男性,肺右下叶有占位性改变。临床考虑为胸膜恶性肿瘤的可能性大,但是胸腔镜进行的胸膜活检仅表现为间皮增生。5个月以后观察到肝转移癌的表现,肝脏活检诊断为恶性间皮瘤。


No. 7患者是一名41岁的女性,患有咳嗽和呼吸困难。CT可见肺部肿块影。胸腔镜检查未有阳性结果,1个月之内经皮穿刺针肺活检报告为B2型胸腺瘤。


No. 6患者和No.8患者在胸腔镜检查后一个月内都被诊断为肺腺癌。CT可见肺部肿块影,恶性可能性大。No. 6患者后来在胸腔积液中发现肺腺癌细胞而得以确诊,8号患者在经皮穿刺针肺活检后确诊。



我们注意到,胸腔积液反复出现、胸腔镜下见到胸膜结节或斑块等都提示恶性可能。其他方面的情况诸如性别、年龄、吸烟史、总蛋白、乳酸脱氢酶、胸腔积液/血清总蛋白、以及胸腔积液/血清乳酸脱氢酶等与随访发现的恶性肿瘤没有关联。


非特性胸膜炎不是一种单独的疾病,而是原因暂时尚未弄清楚的一组累及胸膜的疾病总称。朝阳呼吸的资料表明,  大部分未确诊胸腔积液患者在随访中得以确诊。从另一个角度来表述也很有临床意义,亦即经过一次胸腔镜检查如果未发现恶性依据,则大多数患者罹患的是良性疾病,因为只有15.4%的患者(8/52)最终诊断为恶性肿瘤。


2例肺腺癌和1例胸腺瘤患者CT扫描高度怀疑为恶性,1个月内经胸腔积液涂片或者针肺活检确诊,诊断过程相对比较容易。出现假阳性的肿瘤大部分是间皮瘤(5/8,62.5%)。除胸膜活检样本组织块较小,不足以提供足够的病例信息外,原因还可能与恶性间皮瘤快速增长有关。间皮瘤在病理学诊断本就非常困难,不少情况下即使配合免疫组化也难以作为判断。此外,由于恶性间皮瘤可能只侵犯发生在间皮下,医生要以胸腔镜在大致正常的胸膜表面肉眼观察到病灶是很困难的。也就是说,胸膜活检时很可能咬检不到病变组织。


我们在工作中还有一个非常有意义的发现,亦即8例肿瘤患者在初次胸腔镜活检之后的1年内全都确立了诊断。说明胸腔镜检查不能发现恶性肿瘤的患者,如果一年之后仍然见到他们,只要尚未确诊则几乎不可能为恶性疾病。因此,对于非特异性胸膜炎患者来说,1年的临床随访时间可能足以发现几乎所有的恶性疾病。当然,条件允许的话随访时间越长越好。


我们注意到,21例患者最终仍然得不到确切的病因学或病原学诊断。其中一部分患者可能有些确是“非特异性胸膜炎”,但肯定有一些患者的病因尚未呈现出来,应用现有的技术手段还无法作出甄别。那么对于胸腔积液持续存在,反复胸穿仍然不能解决问题的患者,该怎么办?首先,应该继续随访以尽早发现在将来某个时候典型出现的特定原因。其次,既然大多数非特性胸膜炎经过一年的随访几乎不可能为恶性,所以患者尽可解除思想负担。谁也不愿意生病,生病了一时找不到病因焦虑的心情可以理解,但毕竟也是医生不愿意看到的情况。此时,医患双方都应该理性对待已经面临了病情,共同努力以便能尽早消除所有的疑虑。


长期反复出现大量的胸腔积液,即使是良性疾病,国外的医生通常会建议胸腔内注射滑石粉行胸膜固定术。胸膜固定术在大多数情况下能够防止或较少胸腔积液的形成,但其并发症也是十分明显的。我国目前尚无内用滑石粉的生产和销售,所以此种治疗手段没有必要考虑。因此,诊断为非特异性胸膜炎之后在定期随访的过程中,如果没有呼吸困难则无需处理;如果气促症状明显则建议到医院行胸穿排液,没有必要长期埋管引流。


在工作中,我见到较多诊断为非特性胸膜炎的青年女性,反复出现的胸腔积液量不多,但因牵涉到婚姻、妊娠及哺乳等重大事情而具有特殊的意义,我将在近期专门撰文谈论这个特殊的问题。

 

2018年9月24日



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